四、治疗
治疗原则为排气减压，使肺尽早复张，同时治疗原发病及减少复发。
（一）非手术治疗
胸腔积气﹤20%的闭合性气胸，症状较轻，PaO2﹥70 mmHg时，经非手术治疗多可治愈。气体每日吸收约1.5%，故2周左右胸腔气体可吸收。
1.吸氧
吸氧在处理气胸中的重要性往往被忽视。若不吸氧，胸腔内积气每日自行吸收率约为1.25%，而吸氧下吸收率可提高3～4倍，且气胸量大时吸收率增加更明显。可加快气体的吸收及加速肺的复张。
（1）机制：提高血中PO2，使氮分压（PN）下降，从而增加了胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液转运（氮-氧交换），促进肺复张。
（2）方法：①鼻导管：40%以下吸氧浓度（尤COPD患者）。②面罩Venturi持续高浓度、高流量给氧（均为5～6 L/min），可大大缩短治疗时间而无任何不良反应。③高频通气（HFJV）：供氧频率为60～100/min，脉冲式喷氧，氧流量3～4 L/min，驱动压力1～1.5 kg/cm2。其优点为频率高、潮气量小，不干扰自主呼吸，不增加肺内压及气道内压，对心脏排血功能影响小，故而有利于破口的闭合及纠正纵隔气肿对心脏的正压作用而恢复心功能，并迅速纠正缺氧，目前认为是张力性气胸供氧治疗较好的方法。
2.一般治疗
卧床休息，保持大便通畅，酌情予镇咳、镇静及镇痛药物。
3.原发病的治疗
如明确病因为COPD，应注意积极控制感染，解除小气道痉挛；若为肺结核，则应予抗结核治疗（活动期）；由肺部肿瘤所致者，则明确肿瘤类型及分期后，再行进一步的针对性治疗。
（二）排气治疗
1.胸腔穿刺抽气
经局部常规消毒和麻醉后，于锁骨中线外第二前肋间或腋前线第4、第5肋间试穿抽气后，换胸穿针接入工气胸箱测压抽气以判断类型或置入一小号导管，与三通接头相连进行抽气或直接以注射器抽气。每次抽气量以﹤11为宜，可每日或隔日抽气1次。2项前瞻性试验的治疗成功率分别为53%（19/36）和58%（11/19）。另一研究对特发性（原发性）气胸和继发性气胸的成功率分别为75%（36/48）和37%（11/30），Andrive的一项研究认为，治疗自发性气胸住院患者，为等待肺实质裂口愈合的延迟72 h抽气的疗效与立即安置胸管相近，故而主张抽气作为自发性气胸的一线治疗。单纯抽气的失败率较高，原发性气胸和继发性气胸分别为25%和63%，其临床应用价值比较有限，对单纯性气胸以该治疗方法为主。有学者提出可让患者吸入同位素标记的气体以助判断抽气治疗能否收到明显效果，若胸腔内不出现这种气体的患者则可通过单纯抽气而治愈。
2.胸腔闭式引流
胸腔闭式引流是目前治疗各种气胸最常用的方法。对单纯抽气治疗失败，或高压性、交通性气胸患者，可行胸腔闭式引流。可置入附有穿刺针芯的柔韧小口径引流管，或用中心静脉导管或动脉导管，或20～24号胸管或带水囊尿管，若需行机械通气则主张用口径较大的28号胸管。其置入管径的大小与持续漏气的可能性及漏气量大小等有关。目前研究趋向于小导管治疗自发性气胸以减少患者痛苦、减少对组织的损伤、操作及使用方便。张本恒的多功能双笛膜式单向排气阀装置，使气、液体只能排出，不能反流入胸腔。用一次性塑料袋取代引流瓶，并附有排气及排液管道，患者可将此装置随身携带，且不影响其变动体位，使用方便安全。
传统主张在引流后当漏气不止或肺未能复张时，应持续负压吸引5～7d。但对95例原发性气胸（包括首次发作72例，复发23例）和20例首次发生的继发性气胸的研究表明，在胸管引流后24 h和48 h停止漏气的患者，原发性气胸分别为52%和82%，继发性气胸则分别为25%和60%，而当漏气时间﹥48 h，无论是原发性或继发性气胸，即便延长胸管引流和吸引时间也很难使漏气停止。故而，在胸管引流48～72 h或以后漏气仍未停止，应采取更为积极的治疗措施。
撤除胸引管的时机：通常在停止漏气后24 h夹闭胸管（夹管前X线检查证实肺已复张），观察2～3 d胸片检查仍无气胸，则可拔除胸管。有人就停止漏气后6h及48 h后撤除胸管后气胸的发生率进行了比较，发现6h组拔管后气胸的发生率高达25%，而48 h组则为0。
单纯胸管引流并不能预防气胸的复发，一项长达7年的研究表明，原发性气胸和继发性气胸单纯胸管引流后气胸的复发率分别为34%和30%。
3.紧急排气
对需要急救的张力性气胸，在没有任何条件下，可用已消毒小刀或粗针刺破胸壁，放出胸膜腔内高正压的气体以缓解呼吸困难等症状，争取抢救时间。还可以粗针头，其尾端扎已剪一小裂缝的橡皮指套，插入胸腔做临时排气或以注射器连接三通开关抽气、抑或以粗针头或橡皮管插入胸膜腔内，并固定于胸壁上，将其连接于床旁的闭式引流瓶上排气。
（三）胸膜粘连术(https://www.daowen.com)
胸膜粘连是治疗自发性气胸，特别是预防自发性气胸复发的常用而有效的治疗方法。
1.常用粘连剂
（1）滑石粉：滑石粉为细末粉状三硅酸盐，它能物理性刺激胸膜产生纤维化和肉芽肿引起胸膜永久性粘连，早于20世纪40年代就开始用于气胸的治疗，并很快被公认为是一种有效的黏合剂，尤其是近年随着四环素退出市场，其应用更为广泛。据报道，其预防气胸复发的疗效高达91%，常用剂量为2～4g/次，以干粉喷撒或混悬剂注入胸腔的疗效相同。其不良反应为①发热（约69%）。②程度不一的胸痛和脓胸（3%～11%），肺不能完全复张者为禁忌。剂量过大可致ARDS、急性肺炎。
（2）ZT或OB医用胶：需在纤维（电子）支气管镜或胸腔镜直视下，发现漏气口后以ZT或OB医用胶行局部喷涂注射，该胶能在组织表面瞬间融合固化成膜，从而封闭脏层胸膜破口。胶膜韧性好，与组织相容性好，且降解速度慢。该手术侵袭性小，费用相对较低，无明显不良反应，对肺大疱或胸膜钙化及胸膜粘连牵拉致破口不能闭合者，均有良好的疗效，故而目前得到较广泛的应用。
（3）自家血或纤维蛋白胸腔注入：抽血50 mL直接胸腔内注入，其作用与直接补充纤维蛋白有关，如加入凝血酶则效果会更佳。20世纪80年代末一些学者对促进和抑制胸膜粘连的因素进行研究，发现各种迁延不愈的胸腔积液中的纤维蛋白降解产物较血、尿中浓度明显增高，考虑其迁延不愈的原因可能与胸腔积液中的纤维蛋白溶解能力异常亢进，纤维蛋白难以形成，致胸膜不易发生粘着有关。接下去的临床试验用促纤维蛋白生成法，即胸膜腔内注入纤维蛋白原十凝血酶或注入抗纤维蛋白溶解剂的胸膜粘连法治疗气胸而取得了良好的疗效。其组织相容性好，不良反应轻微。
（4）多西环素及米诺环素：使用剂量分别为250～2000 mg及300 mg，其临床疗效及胸膜致纤维化作用与四环素相近，但价格较贵。
（5）其他粘连剂：短小棒状杆菌菌苗（CP），及免疫调节药（如卡介素多糖核酸等），硝酸银（使细菌蛋白质与银离子结合形成蛋白银而产生收敛、杀菌作用，促进溃疡愈合，未见明显不良反应。据报道以0.11%～0.3%硝酸银20～50 mL喷撒到脏层胸膜，仅有胸痛，2～3d自行缓解）。
2.胸膜黏着的方法
（1）经胸腔引流注入法：系内科最常用的方法。先将一根引流管置于患侧胸腔，待肺基本复张后，再经引流管注入黏合剂，并嘱患者变动体位，或根据胸膜腔造影所显示的肺大疱或漏气所在的部位行体位粘连。注药夹管2h后，再接水封瓶（1.9 kPa）吸引，待肺复张后可拔管，拔管时间一般在术后1～3d，也有学者主张在术后6～10d。最近的研究认为，除非存在较大量的气体可能阻碍药液的自由分布，否则胸腔注入黏合剂后是否转动体位并不影响药液在胸腔的分布，即不影响其疗效。
（2）滑石粉喷粉法：在局部麻醉下，先于气胸侧插入a、b两根胸腔引流管，a管：其部位于第2前肋间，引流管连接吹入装置；b管：部位于第6、第7肋间，引流管接水封瓶。当氧气由a管吹入时，即将滑石粉带入胸腔，在气流的传送下，使其均匀地分布于脏层的胸膜面，进入胸腔的气体则由b管经水封瓶引流出体外，从而达到良好的胸膜粘着效果。近年由于胸腔镜或纤维（电子）支气管镜的广泛应用，亦可在直视下经其注入或喷入滑石粉，疗效甚佳，可达97%～98%。
（3）经开胸胸膜粘着法：方法①摩擦壁层胸膜（用干纱布或尼龙垫）。②壁层胸膜切除。③向胸膜腔内撒布滑石粉或涂抹纤维蛋白糊。适应证①张力性气胸胸腔闭式引流失败者。②血气胸。③复发性气胸。④双侧气胸，尤其双侧同时发生的气胸。⑤胸膜极度增厚致肺膨胀不全。⑥伴巨型肺大疱。⑦有支气管胸膜瘘者。⑧月经性气胸等。
（4）经内镜胸膜粘着法：近年来随着微创手术的发展，腔镜手术器械及麻醉技术的提高，自发性气胸的治疗有了新的改观。通过电视胸腔镜的手术（VATS）集创伤小、出血量少、疼痛轻、并发症少、术后恢复快等优点为一身，大大缩短了住院时间。另利用胸腔镜还可准确了解肺大疱的大小、数量及分布，肺破口的性质及部位，有助于判断气胸的类型，并可同时进行各种手术，有助于找寻气胸持续不愈的原因（包括胸膜下肺大疱、肺大疱、胸膜粘连、胸膜增厚、胸膜结核）。目前电视辅助胸腔镜下手术已经成为自发性气胸外科治疗的首选方法。
方法：①经胸腔镜胸膜摩擦或壁层胸膜切除术：为最常用的胸膜融合技术。②内镜下用氨气电凝电力、激光刀或普通电刀烧灼顶部壁层胸膜：效果不如胸膜摩擦。③经胸腔镜注入四环素、滑石粉（亦可喷撒）、自家血及纤维蛋白胶。禁忌证：心肺储备功能极差不能耐受单肺通气者；有出血倾向且无法纠正者；广泛胸膜粘连者；多脏器功能损害近于衰竭者。
（四）手术治疗
对复发性气胸、双侧气胸、长期漏气不止或纤维增厚致肺复张不全、广泛胸膜粘连者；或虽为初次发生气胸，但从事高危职业者（如飞行员或潜水员）应考虑手术治疗。可行破口修补、肺大疱缝扎、切除或修补术，并同时做胸膜摩擦，胸膜剥离或撒注黏合剂以增加疗效，减少复发率（1%～5%）。
（五）其他治疗
1.正压膨肺治疗
有学者对20例自发性气胸经胸腔闭式引流5～7d或以后仍有气泡引出的患者，于全身麻醉下行气管插管，予正压膨肺（压力14～20 cmH2O），压力可逐渐增大，持续1～2 min，直至胸引管无气泡逸出，听诊呼吸音清晰为止。结果18例获得成功，未见不良反应。
2.超短波
据报道用超常理、大剂量超短波治疗肺压缩面积25%以下的自发性气胸，每日1次，6次为1个疗程，每日气体吸收率为3.91%±1.13%（对照组为1.46%±0.53%）。结果症状缓解时间和肺复张时间明显缩短，分别为（3.16±0.98）d和（5.50±2.58）d。
机制：超短波可增加气体分子的热运动，使气体膨胀，压力升高，肺毛细血管扩张，改善局部血液循环，有利于气体向血管内弥散，促进了气体的吸收；另超短波还可使局部组织代谢加快，刺激结缔组织和肉芽组织生长，加速伤口愈合。