五、禤国维

杨某，女，8岁，2017年12月13日初诊。

反复全身多处干燥脱屑伴瘙痒2年余，加重1周。患儿2年前全身多处干燥性皮疹，脱屑伴瘙痒，以四肢屈侧尤甚，出汗后加重，于某院确诊为AD，先后予抗组胺药、醋酸泼尼松抗炎抗过敏治疗，外用他克莫司、卡泊三醇等涂擦，疗效不佳。1周前背部见新起红斑、丘疹，部分融合成片，有糜烂渗出，伴血痂、抓痕，自觉瘙痒加重，严重影响睡眠。患儿平素烦躁好动，家长诉患儿平时易感冒，胃纳差，食欲不佳，眠差，多梦，二便可。舌尖红，苔薄黄，脉数。

西医诊断：特应性皮炎。

中医诊断：四弯风。

中医辨证：心脾积热，风湿热困。

治法：健脾清心，祛风清热除湿。(https://www.daowen.com)

方药：北沙参、茯神、布渣叶、蝉蜕各15 g，葛根、百合、薏苡仁、玄参、防风、生地黄、白鲜皮、紫苏叶、地骨皮各10 g，甘草5 g，珍珠母20 g，14剂。另予盐酸赛庚啶片1 mg，2次／d。予消炎止痒霜、复方蛇脂软膏、复方尿素软膏（广东省中医院院内制剂）混合涂擦患处，2～3次／d。嘱其勿用热水及过度清洁皮肤，建议穿纯棉衣物，忌服辛辣刺激及容易引起过敏的食物，如公鸡、牛羊肉、鹅、鸭、海鱼、菠萝、芒果等。

12月27日二诊，症状明显好转，后背部糜烂渗出减退，背部红斑、丘疹部分消退，躯干、四肢可见散在干燥性皮疹，增厚粗糙呈苔藓样变，瘙痒减轻。家长诉近日患儿经常抓挠头皮，头屑增多，纳眠好转，二便调，舌淡红，苔薄白，脉数。于原方基础上加北沙参至20 g，易薏苡仁为制地龙10 g，易地骨皮为地肤子10 g。外用药加硫黄脂溢洗剂（广东省中医院院内制剂）洗头，加糠酸莫米松乳膏与原外用膏药混合。辅以依巴斯汀5 mg白天服用，西替利嗪5 mg睡前口服。

2018年1月17日三诊，患儿10 d前外出遇冷后感冒，现感冒已基本痊愈，感冒期间停药数日，现仍有咳嗽，咯吐黄痰，痰黏难咯，无发热恶寒、鼻塞流涕等症状，双侧大腿外侧皮疹反复瘙痒，皮疹加重，见红斑伴渗出，余皮疹基本同前，纳欠佳，眠可，二便正常，舌红苔薄黄，脉细数。于原方基础上易百合为桔梗10 g，去地肤子改为前胡10 g，加川贝3 g，14剂。

2月23日四诊，咳嗽咳痰已痊愈，双侧大腿内侧皮疹干燥结痂，皮肤干燥情况明显改善，躯干、四肢丘疹斑块大部分消退，余四肢屈侧少许干燥皮疹，近日已无瘙痒，纳眠可，二便可，舌红，苔薄白，脉细数。原方去桔梗、川贝、前胡，加鱼腥草5 g，麦冬10 g，柴胡5 g，14剂。停服抗组胺药物，外用药膏改为仅用复方尿素软膏涂敷四肢屈侧。

4月4日五诊，四肢屈侧、躯干仅遗留少许色素沉着，无瘙痒，皮肤干燥情况已明显改善。予原方7剂，嘱家长注意患儿的日常调护，停药随访。

按语：当皮损糜烂渗出倾向较严重兼脾胃功能较差时，以健脾祛湿，清热养阴为主，兼予祛风止痒药对止痒，故禤氏初诊时在小儿AD方的基础上加葛根解肌清热，玄参、地骨皮养阴清热凉血，茯神、珍珠母以安神。至中期渗出减少，以瘙痒、亚急性皮损或慢性皮损为主时，用药重心就向收湿祛风，养阴健脾方向倾斜，故加地肤子、白鲜皮加强祛风止痒利湿之力。到后期渗出完全消失，以皮损完全干燥、增厚为主要表现时，则是以养阴生津，养血活血为主，着重恢复皮肤的润泽，故常予麦冬、百合、玉竹、北沙参加量加强养阴生津，柴胡以疏通全身气机。