三、出血

手术局部最常发生的出血是胆囊床的渗血，这种出血可采用把结缔组织层留在胆囊床上的方法避免；电凝方法止血是最常用的止血方法，如渗血较多还可用纱布压迫止血，吸收性明胶海绵、止血纱布（一种可吸收止血纱布）填充用于胆囊床上有较深裂伤的出血。

腹腔镜胆囊切除术中的大出血有两种可能，一是胆囊动脉、肝右动脉出血，二是肝中静脉分支出血。胆囊动脉出血的原因多是由于术者未能将胆囊动脉正确识别，误将其切断或撕脱；其次是动脉骨骼化致使夹闭不牢脱落出血。术者未能确认胆囊动脉的原因可能有：①术者对胆囊的解剖关系不熟悉，特别是对胆囊动脉的分布和来源不明确，以致满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现和处理；②术者在腹腔镜胆囊切除术时，用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维索条处理；③胆囊动脉两端连接肝动脉和胆囊，当把胆囊拉起时，胆囊动脉就具有了一定的张力，借此可以与周围的脂肪组织、疏松结缔组织相区别，有时与慢性炎症引起的纤维结缔组织难以区别，此时可放松牵拉，观察有无搏动或把纤维结缔组织按动脉处理；④如果对胆囊动脉较细，不能耐受过分的牵拉和挤压缺乏认识，在术中会用力较大将胆囊动脉撕脱。盲目离断的胆囊动脉出血较猛，术者要冷静处置，先用胆囊抓钳夹住或压住出血点，如视野能明确看到出血动脉，可以直接施钛夹止血；如视野不明确应右手持吸引器先吸尽血液，看清出血动脉后，用左手的无损伤钳先夹住血管断端，在助手的配合下进一步看清出血血管与肝、胆总管的关系后，方可施夹。盲目施夹有可能损伤其他血管或胆管。缩到胆管后方的出血点处理较难，用胆囊抓钳夹住出血点施夹止血时应注意防止胆管损伤。如不能很快成功，则应转为开腹手术止血；⑤肝右动脉的出血一般发生于胆囊Calot三角区炎症较重时，当钝性或超声刀在胆囊颈与胆囊床间分离时，有损伤肝右动脉危险，一旦损伤出血非常凶猛。此时应首先用左手无损伤钳钳夹压迫止血，然后用右手的吸引器压迫吸尽腹腔出血，再将纱布条置于血管断端处，左、右手配合压迫止血。如果胆囊已从胆囊床游离下来，助手则应用三叶压迫器将胆囊压向后下方，以确保断端血管可以充分地显露于视野中，术者再轻轻移去纱条，看清出血血管后，左手无损伤钳钳夹血管断端，右手施夹夹闭血管。施夹时注意勿损伤肝总管。

腹腔镜胆囊切除术时发生大出血的另一少见原因，是在把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉分支，引起大出血。胆囊与肝中静脉分支之间的距离因人而异，近者不足1.0 mm，一旦分离时偏离胆囊壁，便有损伤靠近胆囊的肝中静脉分支而导致大出血的可能。肝中静脉的损伤不仅引起出血，而且有发生气栓的可能。为防止损伤肝中静脉分支，在分离胆囊时要紧贴胆囊壁，把纤维组织层留在胆囊床上；或者把胆囊壁的一部分留在胆囊床上。一旦损伤了肝中静脉分支，难以用电凝止血，多需缝扎止血。(https://www.daowen.com)

另外，曾有胆囊结石患者行LC，虽然肝脏没有肝硬化改变，但胆囊管、肝总管、胆总管表面静脉却明显扩张的患者，扩张血管的直径4～6 mm，行LC时要特别注意，一旦损伤，出血将难以控制。

腹腔镜胆囊切除术后出现上消化道大出血，伴有或不伴黄疸、腹痛，首先应想到肝动脉的假性动脉瘤出血的可能性，这种并发症的发生率很低，若处理不当，则危险较大。假性动脉瘤常与胆管损伤并存。可发生在术后7天至13个月。右上腹痛，超声检查发现积液区内有血流，可能是出血前的临床表现，大部分是胆道出血，也有腹内出血的病例。选择性肝动脉造影是最有效的诊断方法，同时动脉栓塞也是最安全而可靠的治疗方法。