五、操作步骤
手术全过程均需严格遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触原则、淋巴组织清除、足够取出切除组织的切口和切口保护等，切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及这些脏器附近的淋巴结。
（1）一般性探查：建立气腹后，将肝圆韧带悬吊于腹壁上，扩大手术野。探查有无腹腔积液，有无腹膜、盆腔、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、横结肠系膜根部、小肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结转移。剪开膈结肠韧带，游离结肠肝曲、横结肠右侧系膜，并压向下方。超声刀剪开胃结肠韧带，剪开横结肠系膜与胰头间的疏松组织，LigaSure切断走向胰头部的肠系膜上静脉分支，显露十二指肠降部及胰头部。进一步探查胰腺周围、腹腔动脉周围、胰腺下缘有无淋巴结转移。经上述探查未发现远处及局部淋巴转移，即可继续试行分离。
（2）切开十二指肠外侧腹膜，显露下腔静脉及腹主动脉：这是判断肿瘤能否切除的第一个关键步骤。切开肝胃韧带、肝十二指肠韧带。并行Kocher切口，切开十二指肠外侧后腹膜，向下方切开至十二指肠水平部，此时需剪开横结肠系膜前叶。十二指肠与胰头后方的结构间有一正常的解剖间隙，沿着此间隙向左侧游离便可显露下腔静脉及腹主动脉。腹腔镜下有利于观察此间隙，助手向左上方翻起十二指肠及胰腺，术者右手持5 mm超声刀与左无损伤抓钳配合，沿此间隙向左侧游离，探查肿物与下腔静脉、腹主动脉间有无癌浸润及淋巴结转移。若将十二指肠及胰头部游离，下腔静脉、腹主动脉得以显露，手术可进行下一步。
（3）探查肿瘤是否浸润肠系膜上静脉和门静脉：胰头癌、壶腹周围癌能否成功切除的第二个关键是癌瘤是否浸润肠系膜上静脉和门静脉。进一步游离显露十二指肠降部及水平部，探查胰腺头、钩突部与肠系膜上静脉间的关系。其后，助手将胃推向前上方显露出胰腺，观察肠系膜上动脉的搏动，于胰腺下缘，向右剪开腹膜及纤维脂肪组织。结扎一些引流胰腺血液的小静脉，稍加分离便可找到肠系膜上静脉。当寻找肠系膜上静脉有困难时，可先在横结肠系膜上找到结肠中静脉，再沿结肠中静脉分离找到肠系膜上静脉。腹腔镜下的超声探查，可以探明肠系膜上静脉的位置，有助于寻找肠系膜上静脉。找到肠系膜上静脉后，便可在胰腺与肠系膜上静脉间进行分离。助手向上方提起胃，术者左手向前上方挑起胰腺，右手在胰腺与肠系膜上静脉间进行分离，向上方分离直至门静脉。胰腺颈部背面与肠系膜上静脉、门静脉间一般无血管支沟通，若无肿瘤浸润，易于分离。手术进行至此步骤时，一般可做出是否施行胰十二指肠切除术的决定。
（4）切断胃远端：胃远端的切除范围应根据患者年龄及胃酸的高低来决定。老年人胃酸分泌量较低，一般切除远端胃1/3。50岁以下胃酸分泌量高者，为防止吻合口溃疡的发生，应切除胃远端的1/2。腹腔镜下切断胃，采用腹腔镜下的直线切割缝合器（Endo-GIA），应用ATG型切割缝合器，配蓝色的钉仓切断胃组织，胃断端补加浆肌层缝合。
（5）切除胆囊、切断胆总管：助手将胃的远侧断端向右下方牵拉，术者游离肝固有动脉，清除其周围的纤维脂肪组织，显露胃十二指肠动脉，用不可吸收带锁夹夹闭切断血管。切除胰十二指肠后，因无Oddi括约功能，为防止胆道上行感染，应常规切除胆囊。游离胆总管，胆总管的切断水平应根据疾病的性质和肿瘤的部位确定，良性病变应在十二指肠上缘切断胆总管，壶腹癌可在胆总管上段切除胆总管，胆总管下端和胰头癌则必须在肝管离断胆道。为防止腹腔污染，应及时吸尽流入肝肾隐窝处的胆汁。
（6）切断胰腺：胰腺的切断范围应根据病变的性质和部位确定。良性病变和壶腹癌，胰腺的切断线选择胰颈部即可，胰头癌一般于腹腔动脉乃至腹主动脉左缘切断胰腺。当向左侧游离胰腺时，助手向左上方牵拉胃，术者左手托起胰腺左侧断端，右手持5 mm超声刀，游离胰腺背侧，注意勿损伤脾动、静脉，切断小血管，游离胰腺断端长3～5mm。
（7）切断空肠：助手向下方牵拉横结肠系膜，术者左手向右上方牵拉十二指肠，沿着十二指肠的边缘，超声刀剪断Treitz韧带的腹膜附着，便可将空肠上段游离牵拉至右腹上区，距离Treitz韧带10 mm处应用特制的肠钳钳夹空肠的两侧断端，切断空肠。(https://www.daowen.com)
（8）切除胰腺钩突：手术至此，只有胰腺钩突与肠系膜动静脉相连，助手将十二指肠、胰头及空肠向右侧牵拉，肠系膜上静脉向左侧牵拉，于肠系膜上静脉的右侧壁及后侧壁旁小心分离，此处可见多条小静脉汇入肠系膜上静脉，施夹后于夹的远端切断小静脉。于肠系膜上动脉的右侧LigaSure分次切断胰腺钩突。切除组织放入标本袋内，纵行切开扩大左腹上区trocar切口长约4 cm，放置切口保护器，取出标本。
（9）消化道重建：采用Child法，即以胰肠、胆肠、胃肠顺序进行的吻合方法。
1）胰肠吻合：有胰腺空肠端嵌入式吻合法和胰腺空肠捆绑式吻合法，比较适合于腹腔镜下的胰肠吻合。胰腺空肠捆绑式吻合法操作相对较容易，国外多中心研究资料报道其胰瘘的发生率较低。胰肠嵌入式吻合时，先于腹腔外距胰肠吻合口20 cm处的空肠戳孔，由空肠外向空肠内插入胰腺导管，浆肌层缝合埋入导管5 cm，胰腺导管远端由空肠断端拉出，将空肠断端于横结肠系膜裂孔拉到胰腺附近。距空肠与胰腺断端2～3 cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺后壁做结节缝合，然后将空肠后壁全层与胰腺断端后缘做结节缝合。将胰腺导管插入胰管内并缝合固定，胰腺与空肠前壁全层结节内翻缝合后，将胰腺推入空肠内，再行空肠前壁浆肌层与胰腺前壁结节缝合。捆绑式胰肠吻合时，胰腺导管的置放同嵌入式吻合法。距空肠断端6 cm处放置两根牵引线，将断端空肠翻转3 cm，用10％苯酚破坏空肠黏膜，然后用75％酒精和生理盐水冲洗。腹腔镜下用3-0不可吸收缝线，行胰腺残端后缘与空肠黏膜缝合，将胰腺导管插入胰管内并用可吸收线缝合固定，再将胰腺前缘与空肠黏膜缝合。肠端仅小心缝合黏膜，注意针线不能穿透浆肌层，胰管的后缘应该被包入后排缝线中。剪断为翻转空肠时放置的两根牵引线，将空肠翻回原状，胰腺断端即套入肠腔中。用可吸收线在距空肠切缘1.5～2 cm处环状结扎套入胰腺残端的空肠。结扎线的松紧度要适宜，以其下能通过血管钳尖为宜。
2）胆肠吻合：腹腔镜下胆肠吻合较为方便，在距胰肠吻合口10 cm处切开空肠壁，胆管与空肠用可吸收线行结节外翻缝合，缝合顺序为6点至9点、6点至3点、9点至12点、3点至12点。胆管切开，放置T形管。T形管短臂要通过胆肠吻合口，以起到支撑作用。空肠壁外的胰腺导管与T形管经右上腹trocar戳孔引出腹腔外。
3）胃肠吻合：将距胆肠吻合口40 cm处的空肠于结肠前提向上方与胃靠拢，空肠近端对小弯，远端对大弯，用腔镜直线切割缝合器行胃肠吻合，再用持针缝合切割缝合器残留的小切口。
（10）蒸馏水浸泡腹腔20分钟，胆肠吻合旁、胰肠吻合旁各置双腔引流管，经右下腹引出固定，拔除各个trocar，缝合切口，术毕。
