中医对肌萎缩侧索硬化症认识的历史沿革
因为到目前为止临床上大多数人把ALS归为痿证，所以本章只讨论ALS与痿证相关的中医历史沿革。
（一）秦汉时期奠定了痿证的理论基础
痿证首见于《素问》，其中分述了五脏痿的证候，如皮痿“皮毛虚弱急薄”；脉痿“枢折挈，胫纵不任地也”；筋痿“口苦，筋急而挛”；肉痿“胃干而渴，肌肉不仁”；骨痿“腰脊不举，骨枯髓减”。并指出五痿证的鉴别要点：皮痿“色白而毛败”；脉痿“色赤而络脉溢”；筋痿“色苍而爪枯”；肉痿“色黄而肉蠕动”；骨痿“色黑而齿槁”。《素问》还首次论述了痿证的病因病机。如痿躄的总因“肺热叶焦”是由于“有所失亡，所求不得”；筋痿因为“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚”；脉痿可从肌痹传变而来，多因“悲哀太甚，则包络绝，胞络绝则阳气内动”或“大经空虚”。而肉痿因“有渐于湿，以水为事”引起“若有所留，居处相湿”所致，由“有所远行劳倦，逢大热而渴”导致“渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”，而“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚”引起骨痿，故五痿总因为情致或外感所致五脏虚弱而致。
其他病因，有外感内伤之别。外感实邪如《素问》指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”提出了湿热致痿；又如“岁土太过，雨湿流行甚则肌肉萎，足痿不收”，提出湿邪致痿；还有“厥阴司天，风气下临……体重肌肉萎”，是风邪致痿；又“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立”，则是燥邪致痿。而“凡此太阴司天之政……初之气……风湿相薄，雨乃后。民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”是风湿致痿；且“凡此太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收”为寒湿致痿。还有“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也”等。也有脏腑内虚致痿的。如“逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少”。又“三阳为病发寒热，下为痈肿，及为痿厥腨”。且“三阳三阴发病，为偏枯瘦易，四肢不举”，张志聪解释“三阳者，太阳也”“三阴，太阴也”，还有“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行”等。
《素问》中还首次点明痿证与督脉、冲脉、带脉的联系，如“冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阳明宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉”。
《黄帝内经》最早提出痿证的治疗原则，点明“治痿独取阳明”及“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”，“筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣”的治疗法则。
《难经》发展了痿证的理论，尤其对骨痿和跷维脉的论述，成为后世痿证治疗的重要参考。如指出“五损损于骨，骨痿不能起于床”，“从上下者骨痿不能起于床者死”，上病及下，伤肾及骨，发为骨痿。又有“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气”。奔豚病久不治，可发展成骨痿。尤其对奇经有进一步发挥，“谓阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病阴缓而阳急”，又“阴阳不能自相维，则怅然失志，溶溶不能自收持”，所述之肢体拘挛筋急，弛缓不收，运动不协调的症状与痿证相似，为后世从跷维脉论治痿证打下了基础。
张仲景创立了六经辨证，对痿证辨治有一定补充。张仲景提出：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。”论述伤寒后吐下后又复发汗，阴阳气血俱虚，不能濡养筋脉乃至久，误治可成痿证。也有提到“咸则伤骨，骨伤则痿”论述了过食咸味对痿证，尤为骨痿发生的重要影响。另外，《金匮要略》专述肺痿，但其病症特点与《黄帝内经》中肺热所致的痿躄不同，主要表现为“吐涎沫而不咳”但其中明确论述的病机“以上虚不能制下也”，也是对痿躄的补充，其中治方，也可根据病症特点，用于痿证的治疗。并且后世的张子和用大黄黄连泻心汤、吴谦用三承气汤、王士雄用桂枝白虎汤治疗痿证等，也提示可以运用六经辨证论治痿证的思路。
秦汉时期明确提出了痿证的概念、病因病机及治则治法，是后世痿证论治的理论基础和依据，对痿证的论治做出巨大贡献。
（二）唐宋时期是痿证理论初步发展时期
汉唐时代，痿证多混在风、痹、厥、虚劳等其他篇章中，如《外台秘要》中用石斛散治“虚劳痿痹，四肢不收，不能俯仰，两肩中疼痛，身重筋急，体如刀刺，身不能自任”。《备急千金要方》中用黄芪酒治疗“风虚脚疼痿弱”；《千金翼方》中用菴蔺散治疗“风劳湿痹痿厥少气”等。到了宋代，《圣济总录》仍未将痿证列为专类，多散在风、痹里，但其单独论述肾虚导致的骨痿，提出鹿茸丸、肉苁蓉丸等十四首方。
直到窦材在《扁鹊心书》中将足痿专附于痹病下，认为“凡腰以下肾气主之，肾虚则下部无力，节骨不用，可服金液丹，再灸关元穴，则肾气复长，自然能行动矣”。此为第一次指出补阳药金液丹可治疗痿证的文献，是后世痿有寒证的重要根据。但此时期对痿证论述最为全面和透彻的则是陈无择。他在《三因极一病证方论》中首次重审《黄帝内经》的痿论之旨，强调内脏虚损致痿，提出“若随情妄用，喜怒不节，劳逸兼并，致内脏精血虚粍，荣卫失度”，由于“人身五体之皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓内属五脏”，因此“使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动，故致痿躄”。并明确区分了痿与柔风、脚气，指出“柔风、脚气皆外所因，痿躄则属内脏气不足之所为也”。其所论五痿治法，仍宗《黄帝内经》之旨：“诸痿当养阳明与冲脉。”并且创制了治痿的著名方剂，如加味四斤丸、麋角丸、藿香养胃汤等，被后世所推崇。
唐宋时期是痿证认识的转折时期，将痿证从风、痹、虚劳中独立出来，强调了痿证与风、痹、虚劳的不同病机，痿证理论因此而进一步发展。
（三）金元时期是痿证理论的充分发展时期(https://www.daowen.com)
金元时期出现了中医学术争鸣，其杰出者尤以金元四大家为最。
寒凉派刘完素对《黄帝内经》进行发挥，认为肺与痿证密切相关。提出“诸气贲郁病痿，皆属肺金”，他以为“因肺居上部，病则其气膹满奔迫，不能上升，至手足痿弱，不能收持”。且“肺金本燥，燥之为病，血液衰少不能营养百骸故也”。而“痿犹萎也”“故秋金旺，则雾气蒙郁而草木萎落，病之象也”。
攻下派张从正首次点明了“风、痹、痿、厥”的区别，是继陈无择之后对痿证鉴别的全面总结。同时，张氏强调火热治痿，提出“痿病无寒”，认为痿证“皆因客热而成，好以贪色，强力过极，渐成痿疾”而“由肾水不能胜心火，心火上烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿躄，躄者，足不能伸而行也”。并重视肺热病因，认为：“总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣。”
补土派李东垣认为：“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作。”并且拟清燥汤，主治“腰以下痿软瘫痿不能动，行走不正，两足欹侧”。但东垣治法又不同于寒凉派医家，他强调病由“脾病则下流乘肾”的骨痿，为“阴气重叠，此阴盛阳虚之症”，反对攻下法，而应“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长气旺”，可见东垣注重顾护脾胃，不拘于前人痿病无寒论，能辨证灵活地治方用药。
滋阴派朱丹溪纠正“风痿混同”的错误认识，强调治疗痿证“断不可作风治而用风药”。朱氏认为痿证因“贪欲好色之故，湿痰亦能为之”，“肾水不能胜心火，心火上烁肺金，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄着者，则生痿躄”而发，并强调“柔风脚弱，病同而证各异”，他根据“泻南方，补北方”的治痿原则，提出了“以甘寒泻火，苦寒泄湿热”的治法，并且认为痿证还有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血5种不同情况，并列出相应方药。
金元是痿证理论极大丰富的时期，金元四大家对痿证的病机与鉴别方面多有发展和创见，也丰富了治疗方药。
（四）明清时期是痿证理论的全面发展时期
明清医家在继承金元医家的痿证论治的基础上，在治则治法上又有进一步的发展，丰富了五痿、火邪治痿等治疗方法。如朱棣独重五痿之骨痿，从肾论治骨痿，创制了骨痿诸方。如用龙骨丸“肾冷”的骨痿；用起痿丹治骨痿“肾经虚败”等，具体精当。唐容川明确指出痿证“总系阴虚热灼，筋骨不用之所致”，因此，他提出“欲阴之生，莫如独取阳明”，提倡用滋阴降火的琼玉膏或玉女煎加减治疗。他还认为“痿废之原，虽在于胃，而其病之发见，则在于筋骨”，擅长运用强筋壮骨药，主张“凡虎骨、龟板、鹿筋、猪脊髓、牛骨髓、狗脊、骨碎补、牛膝、薏苡仁、枸杞子、菟丝子、续断，皆可以为向导”，选药灵活精到。并且他也强调应五痿分治，分别用天王补心丹、四物汤加减、地黄汤、大补阴丸、清燥救肺汤等治疗。费伯雄将《黄帝内经》中的痿证理论概括为“诸痿起于肺，治痿重阳明”并分析其原因，因此主张“五脏之痿，可以次第区别也”，创制了玉华煎、调荥通脉汤、水木华滋汤、坤顺汤、滋阴补髓汤五痿方剂。明清医家秦景明、秦皇士将痿证分为风湿痿软、湿热痿软、燥热痿软以及五脏热痿软4种类型，并且分述了各类痿证的症、因、脉、治，在每型中又能根据不同兼证的症、脉，订立不同治疗方剂。如风湿痿中“身发热、脉浮紧”用羌活胜湿汤；“关节重痛、寒气胜”用家秘桂枝汤；“热气胜、脉浮数者”用荆防平胃散；“脉沉数者”用荆防二妙丸；“皮肤不仁，脉浮缓者”用苍防五皮饮等。另外，他所提出的五痿诸方又与其他医家不同，如肺热痿用知柏天地煎、二丹二冬汤合家秘泻白散；心热痿，导赤各半汤、泻青丸合龙胆泻肝汤、六味丸合丹溪大补丸等。陈士铎在《辨证录》中强调“痿症无不成于阳明之火”，根据胃火成痿的不同病机，针对胃火冲金、胃火冲心、太阴火旺、肝火之熖、肾火引动胃火、热中有湿、肺胃热盛阴伤等病机，提出了从胃论治的治则和治法，创制了生津起痿汤、清胃生髓丹、调脾汤、伐木汤、散余汤、释痛汤、柞木化酲痿汤等一系列方剂，义理详尽而精当。
明清医家在继承《黄帝内经》和金元医家理论的基础上，又强调了痿证“非尽为火证”，纠正了治痿独“补”阳明的误区。如张景岳反对痿证“概从火论”，指出了痿证“非尽为火证”，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰火涸者有不能堪”，并提出了“酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全”的治疗原则。清代吴昆继承张景岳的“痿证有寒论”，认为“痿证亦有寒者，痹证亦有热者，此不可泥也”，若为寒证，“非温药不足以疗之也”。张景岳强调“泻南方，补北方；不能治痿取阳明”，纠正了后世对《黄帝内经》“独取阳明”中的“取”作“补”的错误认识，认为“治痿独取阳明者，非补阳明也”，而“治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起”。
清代吴昆还强调了痿证中肾与督脉的关系：“肾主督脉，督脉者，行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举。”林佩琴在《类证治裁》中明确从奇经论治痿证的方药，他分别就肾督阳虚、太阳督脉、跷维不用的痿证提出相应的治疗方法，而且奇络并治，实为难得。叶天士不仅明确指出痿证“不外乎肝肾肺胃四经之病”，治痿“无一定之法，用方无独执之见”。同时，他也强调了重视奇经在痿证治疗中的作用，他对冲任虚寒、肾阳、奇脉兼虚、胃督肾阳皆虚的痿证，均提出了治疗原则和方法，并常常对痿证久病入络的虚实夹杂的情况提出了具体的治疗方法。
龚廷贤强调“治精血亏损，下部痿软无力，不能步履”要注重补元气，认为“大补元气，培填虚损之圣药也”，提示培补元气对补充精血的治疗意义。
张锡纯首创“大气虚损致痿论”，他将痿证分为3类，即大气虚损致痿、宗筋失养、肾虚骨痿，并创制了专方振颓汤及振颓丸，并且善用马钱子。张氏选药独到，精于痿证的治疗。
王清任批评古人只重视“阳明湿热上蒸于肺”的病机，概用清凉攻下治疗，认为痿证多“气虚，不能周流于下”，法应益气活血、化滞通络，创补阳还五汤。
明清以来，众多医家在继承金元四大家对痿证认识和治疗的同时，对五痿、火热致痿的治疗有较大的丰富和发展，并从实践出发，又提出了痿证有寒论，纠正了独“补”阳明的认识误区，尤其从奇经虚损、元气不足、大气虚损、气虚血瘀等角度论治痿证，使痿证的辨证论治日趋完善和全面，对后世痿证的治疗有重要的指导意义。
综上所述，痿证理论始于《黄帝内经》，在秦汉时期奠定基础，经历了唐宋时期的初步发展，使痿证从风、痹、虚劳中独立出来，通过金元时期的诸家争鸣和创新，充分发展了痿证的病机、鉴别和治疗，而又在明清医家不断地纠正完备痿证辨证论治之后，使得痿证的治疗趋于成熟，形成理论体系。历代医家对痿证的论述为后世痿证的治疗提供了明确而丰富的引导。
当代有学者提出，络病是本病缠绵难愈的主要机制，常因脾、肾、肝三脏虚损、毒邪内侵、瘀血停著于络脉而成络病。络病是病邪内侵，客于十五别络、孙络、浮络而发生的病变，是以络脉阻滞为特征的一类疾病。虚损、邪毒、瘀血客于络脉，败坏形体，继而又常加重病情，变生诸病，形成恶性循环，缠绵难愈。当代学者指出“络病”是本病的病位，又是其核心机制，在叶天士络脉论述基础上进一步深化。邓铁涛教授认为，肌萎缩侧索硬化症属中医学“痰证”“虚损”病范畴，但本病不同于一般的“痿证”，程度更深、病情更重，虚而难复。根据本病首发症状是渐进性手足痪弱无力，病前无明显外感温热之邪灼肺耗津的过程特点，结合中医学脾主四肢、肌肉，先天禀赋不足等理论，认为痿证的基本病机是以脾肾亏虚为本，风动、痰阻、血瘀为标。
（张 林）