肌萎缩侧索硬化症的病因病机
（一）病因
结合ALS的临床发病情况，中医学者将痿证的病因进行筛选，推测其病因主要有湿热浸淫、饮食毒物所伤和房劳久病，其中应以房劳久病最为多见。
湿热浸淫：久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻；或郁遏生热，或痰热内停、蕴湿积热，导致湿热相蒸、浸淫筋脉、气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”
饮食毒物所伤：素体脾胃虚弱，或饮食不节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。
房劳久病：先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养，而成痿证。《素问·痿论》指出：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”
总的来说，本病的病因从中医学角度认识，应属先天禀赋失常。结合本病的临床表现，当以禀赋不足、先天有亏，肾中精气虚衰为主。加之后天各种因素综合致病。
（二）病机
ALS具有家族遗传性或先天性疾病特性，从中医学病机来说则是先天不足，不能滋养后天，气血不足不能充养肌肉、筋脉，致四肢肌肉痿软、萎缩。肝、肾、脾以内风、气血相联系，肾阴不足致水不涵木，虚风内动致肌肉颤动等肝风内动的表现。部分ALS患者早期常出现震颤症状，因虚风致病的发展速度快，预后也差。若肝风夹火上炎、扰动舌本，则可出现舌体颤动，甚至舌强不能语等“喑痱”表现。气血亏虚、运行乏力，不能推动及运化气血水谷，停聚为血瘀、湿阻，表现为舌体瘀斑、舌苔厚腻等。总之，ALS多为脾虚，晚期累及多脏，阴阳俱损、气化不及、阳不化气、阴难成形，是退行性病变的主要病因；风动、血瘀、痰阻是疾病不同阶段的表现；络脉阻滞是本病缠绵难愈的主要原因。
其次ALS多以本虚或虚实夹杂为主。本虚以脾虚为主，可累及肾、肺、肝等脏；标实多为痰瘀或湿、热、毒邪等。
主要病机有肺热叶焦、脾胃虚弱、肝肾不足、胃热炽盛、阴虚火旺、精血亏虚、元气不足、奇经亏虚、湿热内蕴、风寒湿侵袭、虚实夹杂等。
1.肺热叶焦
肺为华盖，为五脏之长，在五脏中的位置最高。肺受到热邪侵袭，肺气宣发不畅，津液受损，不能布散于全身而成痿证。《素问·痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”刘河间认为：“由肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能营养百骸故也。”张子和认为：“总由肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣，直断曰痿病无寒。”张景岳总结：“痿证之义，内经言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热。而五脏之证又终于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。”《脉因证治》中云：“肾水不能胜心火，心火上烁肺金，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄着者，则痰鳌……然此皆热熏于肺之为也。火上炎肺，治节不行而痿躄矣。”朱丹溪认为：“肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿之病作。”故《医碥》中也说痿证为“五脏皆有热，热者，火也，火属心而伤肺。又制火者水，金为水之源，源伤则流绝，重其源之伤，故总归于肺热也”。
2.脾胃虚弱
由于饮食失宜等导致脾胃亏虚，不能生化水谷精微，气血来源不充，筋脉肌肉等失于濡养，而发生痰证，或者由于饮食厚味等导致阳明湿热，使得胃只能杀谷，不能化生水谷营养筋脉、肌肉而发为痿证。早在《素问》中就有论述：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”又言：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”亦曰“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行”论脾病则发痿。朱丹溪认为：“脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。”李用粹提出：“凡人病后手足痿弱者，皆属气虚。所谓脾病不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气，故不用者是也。”尤在泾也认为：“今脾不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气，日以益衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”陈歧也提道：“痿症固属肺热，若阳明气虚，宗筋失养，亦令足痿。”《证治汇补》中曰：“气虚痪者，因于饥饿劳倦，脾胃气虚，百骸溪谷，皆失所养，以致宗筋弛纵。凡人病后手足疹弱者，皆属气虚。所谓脾病不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气，故不用者是也。”《内科·内科通论·金匾翼·卷一·中风统论·卒中八法·三日大泄》中曰：“经云土不及，则卑监。卑者，下也。监者，陷也，坑也。四肢皆察气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得察也。今脾不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气，日以益衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”
3.肝肾不足
房劳过度或久病体虚，伤及肝肾，致精血亏损，元气败伤，从而形成痿证。《素问》曰：“逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”此肾虚则痿。张锡纯论述痿证第三类“骨软不能履地”的病机是“主因骨髓枯涸，肾虚不能作强所致筋不拘挛，肌肉不痹木”。《证治汇补》指出“阴虚痪者，由于酒色过度，下焦阴火播灼筋骨，以致腿膝痪续，行步艰难，脉来涩弱，或左大无力”。《医门法律·卷一·申明内经法律》则曰：“肾伤则肝木失其所生，肝主筋，故当春令而筋病为痿。”
4.胃热炽盛(https://www.daowen.com)
汪蕴谷提出“阳明为热所灼，而筋脉弛长，痿病大作”。清代陈士铎谓“痿证无不成于阳明之火”，强调了五痿由阳明胃火熏结而成。
5.阴虚火旺
唐容川认为，痿证“虽分五脏，而总系阴虚热灼，筋骨不用之所致”。汪蕴谷还提出：“下部属肝肾，根由阴亏而髓空。而水益亏而火益炽。筋为热灼。未有不痿躄者也。”
6.精血亏虚
陈无择认为：“若外随情妄用喜怒劳佚，以致内脏精血耗散，使血脉、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动。”李用粹也提出：“内脏虚耗，使皮肤、血脉、肌肉、筋膜、骨髓，无以运养，故致痿躄。”
7.元气不足
张景岳指出了痿证非尽为火证，“故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之”，点明“元气败伤则精虚不能灌溉血虚，不能营养者亦不少矣”。龚廷贤也强调补元气，认为补元气药为“培填虚损之圣药也”，主治精血不足导致的痿证。
8.奇经亏虚
吴昆重视痿证中肾与督脉的关系：“肾主督脉，督脉者行于脊里”，认为：“肾坏则督脉虚，故令腰脊不举。”林佩琴重视从奇经的督脉、跷维脉论治痿证，对“肾督阳虚”“太阳督脉虚”“跷维不用”提出相应治方。叶天士认为“冲任虚寒”“肾阳奇脉”“胃阳肾督皆虚”“精血内夺，奇脉少气”皆可成痿，并提出具体治法和方剂。
9.湿热内蕴
湿热内浸经脉，经脉不利，气血运行受阻，津亏阴耗导致筋脉、肌肉失养。《张氏医通·卷六·痪璧门·痰厥》中曰：“六七月之间，湿令大行，湿热相合，痪厥之病大作。脉沉濡而数，小水赤涩，或作肿痛，腰以下痿软不能动，行走不正，两足欲侧，清燥汤。”湿热之邪日久，则耗伤气血津液，如《医论医话·叶选医衡·卷上·痪论》中云：“痞乃正气本虚，致成怫郁懈惰之病，为柔缓之邪，当以不足名之。故或因初感湿痹，郁久成热，气血渐虚为痰者有之，难以拘论也。”关于内生湿热，主要是指因饮食厚味，脾胃内生湿热而致痿。正如清·叶天士在《叶天士医案精华·痿》中提及“平日喜啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦。……即《黄帝内经》所云：‘因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿’”。《素问》中还有“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”的论述，说明湿邪伤脾，湿热伤筋，可以生痿。李东垣认为痿证因肺受湿热、湿热下乘肝肾而成，如“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作”，又“夫痿者，湿热乘于肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫”。叶天士也认为有“湿热沉着下焦而成痿者”。方谷主张“痿之一症全在湿热”。张石顽提出：“痿大都起于阳明湿热，内蕴不清。则肺受热乘而曰槁，脾受湿淫而曰溢，遂成上枯下湿之候。”
10.风寒湿侵袭
《素问》曰：“岁土太过，雨湿流行甚则肌肉萎，足痿不收。”另《灵枢》云：“犯其雨湿之地，则为痿。”提出了湿邪致痿；又如《素问》提到风邪致痿：“厥阴司天，风气下临……体重肌肉痿”；燥邪致痿：“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立”。而寒湿也能致痿：“凡此太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收”；且风湿夹杂也致痿：“凡此太阴司天之政……初之气……风湿相薄，雨乃后。民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”等。
11.虚实夹杂
朱丹溪提出痿证有“湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血”之分。吴谦也指出：“是知病痿者，胃家必有故也，或湿热、或积热、或湿痰。”痿证病程中可因实致虚，也可因虚致实，病程常有虚实夹杂之状。李中梓分别对五脏虚热、血虚、气虚、气血俱虚、肾肝下虚所致痿证及挟湿热、湿痰、食积、死血、实而有积等症提出治方。王清任主张痿证气虚多伴瘀血，提出治宜益气活血化滞通络。叶天士亦对“肝肾虚而兼湿热及湿热蒸灼筋骨而成痿者”“阳明脉空，厥阴风动而成痿者”“阳明虚，营络热及内风动而成痿者”提出具体治法。对此徐评道：“下体痿弱，确是属虚者多……但其中必兼有风痰寒湿。”清末张锡纯强调大气虚损致痿，提出“胸中大气虚损”易致“风寒袭入经络，或痰涎郁塞经络，或风寒痰涎，互相凝结经络之间，以致血脉闭塞”而出现“肌肉痹木，抑搔不知疼痒”，而筋脉拘挛则“病因脾胃素弱，不能化谷生液以荣养宗筋，又兼内有蕴藏热烁耗，或更为风寒所袭”所致。另外，秦景明辨痿证的外感与内伤，并将外感痿分为风湿、湿热、燥热痿软，内伤则分为肺、心、脾、肾、肝热痿软。
综上所述，痿证涉及的脏腑，诚如叶天士所说：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四脏。”综合其病机，则除了肝肾亏虚、脾胃虚弱、精血亏损、奇经虚损，也要重视元气不足并且有湿热、风寒湿、胃热炽盛、食积等实邪较盛致痿的机制，而使五脏不论因虚致实，还是因实致虚，最终会导致痿证虚实夹杂的病机状态。
（张 林）