放射外科与立体定向放射治疗
（一）适应证
脑转移瘤由于主要是血源转移的外生性恶性肿瘤，肿瘤贴附破坏血管壁局部生长，相对于脑组织而言常为非侵袭性、膨胀性生长为主，因此脑转移瘤是病灶内无脑神经组织的类球形病变，瘤周水肿明显而边界十分清楚；肿瘤周围水肿广泛常导致较早期出现临床症状，而诊断确立时肿瘤相对较小；而肿瘤增殖活跃对放射治疗敏感，因此，血源脑转移瘤属于单次放射外科治疗的理想适应证。
国际放射外科协会脑转移瘤临床治疗指南治疗适应证：
（1）新诊断单个或多发脑转移瘤，影像学上无明显占位效应。
（2）单个或多发脑转移瘤全脑放射治疗后补量治疗。
（3）全脑放射治疗后复发脑转移瘤。
（4）切除术后残留肿瘤。
国内大宗病例总结，建议适应证：
（1）以肿瘤平均直径＜3cm，最大直径≤4cm为宜。
（2）绝大部分患者可一次完成治疗，一次治疗4个病灶以内为宜。
（3）对于转移瘤直径小于2cm者，一次可治疗6～8个病灶。
（4）对转移瘤病灶较多、肿瘤体积较大的患者可以分次治疗。
（5）治疗前有颅内高压者不能完全视为禁忌证，可以在使用甘露醇和激素基础上进行治疗。
国际SRS协会临床治疗指南推荐脑转移瘤治疗指南与流程，参见图5-3～图5-5。
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图5-3 MRI单发脑转移瘤治疗建议
图5-4 MRI2～4个脑转移瘤治疗建议
图5-5 MRI＞4个脑转移瘤治疗建议
对于不能耐受手术的大体积病变与紧邻敏感结构病变可采用分次立体定向放射治疗，通过降低单次治疗给量，降低正常结构损伤，并改善晚期迟发性反应。分次X刀（图5-6）、诺力刀、射波刀、质子治疗均可以开展该方面工作。
图5-6 左视交叉转移瘤分次X刀治疗
A.治疗前；B.5月后复查转移瘤消失，视力视野正常
（二）禁忌证
病变体积较大，直径在4cm以上，具有明显的占位效应（中线移位≥0.5～1.0cm），弥散病变，颅内高压明显是治疗禁忌证。患者一般情况差，明显脑外病变，预计生存期短于2～3个月者，属于相对禁忌证。
（三）放射外科治疗
提倡以手术、放射外科治疗为主体的个体化综合治疗，脑转移瘤SRS治疗本身形态较规则，凸面居多，小病变大水肿，边界清晰，设计治疗技术难度不大。单次治疗与肿瘤敏感性关系不大，治疗剂量更主要取决于病变的直径，一般转移瘤最大直径小于2mm的肿瘤SRS治疗剂量为22～25Gy；直径大于2mm给予18～20Gy治疗剂量。在治疗配合全脑放疗时，SRS剂量需降低30%。最大治疗直径一般限制在4cm，考虑到部分老年患者脑萎缩等原因，稍大于4cm占位效应并不明显，有医生更强调治疗体积增加后需降低剂量，对于高龄、不能耐受手术患者，可在一定范围内适当放宽治疗指征，但需要严密随访复查。对于大体积、多发病变，国际上有研究人员尝试低分次伽马刀治疗或SRT，通过等效生物剂量推算单次治疗给量，能更好地保护晚反应脑组织。已取得一定经验。国内对此有采用使用偏低剂量单次治疗，密切随访观察，3～6月后再二次给量治疗，其远期治疗效果与不良反应有待观察，不予推崇。
（四）随诊复查
脑转移瘤放射外科治疗后肿瘤发生缺血、变性坏死的过程与肿瘤的放射敏感性、病变体积、治疗剂量等因素相关，敏感病变、小体积、大剂量治疗病变会较早出现血供降低、变性坏死、吸收消散。在肿瘤吸收消散的时候会因为坏死崩解产物及血管毒性物质释放，可能导致较为明显的瘤周水肿，需要及时治疗；脑转移瘤随时可能发生再转移；因此，脑转移瘤治疗后需要定期临床随访和影像复查。一般患者出现神经症状的反复或加重需要及时复查；无症状应安排治疗后1月、3月、6月、9月、12月、18月、24月复查增强CT/MRI（交通不便者术后1月可以不复查，如果3月复查时肿瘤已消失，可以适当延长间隔时间，前2年不长于6月），以后6～12月复查至5年，无肿瘤复发，以后1～2年复查至10年，再根据情况调整复查间期。出现新肿瘤或肿瘤复发重新治疗者，需重新启动定期复查机制。