三、临床表现
1.症状
糖尿病是涉及多个系统的全身性病变，当出现DN时，其他器官也同样受到严重的损害，如动脉硬化、心力衰竭、视网膜病变和神经病变等，或有高分解代谢的征象和营养不良。患者血糖控制不佳时可出现代谢紊乱症状，口干、多饮、多尿。可伴有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。
糖尿病肾病在不同阶段临床表现不尽相同。Mogenson建议将DN的自然史分为以下5期：
Ⅰ期：肾小球滤过率（GFR）增高和肾脏体积增大，肾血浆流量（RPF）增加，内生肌酐清除率增加约40%。RPF和肾小球毛细血管灌注及内压增高。此期无蛋白尿，肾脏无明显组织病理学损害。
Ⅱ期：发生在DM起病后2～3年，病理学表现为肾小球系膜细胞增生，肾小球硬化和基底膜增厚，但无明显临床表现。此期超滤过状态依然存在，运动后可出现微量白蛋白尿是本期唯一的临床证据。
Ⅲ期：发生在DM起病后5～7年，尿中白蛋白排泄增多，即尿白蛋白排泄率（UAER）持续高于正常人水平（≥20μg/min或30 mg/24 h），但又低于常规尿蛋白检测法所能检出水平（≤200μg/min或300 mg/24 h）。此期患者血压可轻度升高，GFR大致正常，约130 mL/min，基底膜增厚和系膜基质增加更加明显。可出现肾小球结节性（K-W结节）或弥漫性病变以及小动脉玻璃样变，开始出现肾小球荒废。若在此阶段前进行有利的干预治疗，可望能逆转白蛋白尿和阻止或延缓DN的进展。
Ⅳ期：为显性DN，患病高峰在病程15～20年，有20%～40%1型DM进入此期，以蛋白尿为特征UAER＞200μg/min或持续尿蛋白＞0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿。GFR开始进行性下降，GBM明显增厚，系膜基质明显增多，荒废小球约占1/3，但大多数患者肌酐尚正常，可伴高血压、水肿，甚至肾病综合征样表现。DN水肿多较严重，对利尿剂反应差，其原因除低血浆白蛋白，血浆胶体渗透压下降外，其水钠潴留较其他原因的肾病综合征严重。这是由于DN肾小管功能障碍出现较早，且其程度与血糖水平直接相关，表现为近端小管对水钠以及糖重吸收增加。此外，2型DM常存在胰岛素抵抗，机体本身的高胰岛素血症可直接增加远端小管对钠的重吸收，加重水肿，部分患者当GFR在20～40 mL/min水平就会发生明显的高钾血症、高钾高氯性酸中毒（即Ⅳ型肾小管性酸中毒），大多伴低肾素和低醛固酮血症。该期患者常并发其他微血管并发症如视网膜病变和外周神经病变，如膀胱自主神经病变、尿潴留引起梗阻性肾病等。晚期DN常并发冠心病、脑血管病、外周血管病变及高脂血症等。这些肾外并发症的存在不仅导致此期患者死亡率高，而且也给ESRD患者替代治疗带来困难。
Ⅴ期：ESRD期（尿毒症期）。1型DM患者于患病后20～30年，30%～40%发展至ESRD。当DN患者出现氮质血症，如不能很好控制血压及血糖水平，则肾功能呈快速进行性下降至终末期。虽GFR持续下降，但蛋白尿往往持续存在，不断加重。部分患者亦可能因肾小球荒废而蛋白尿反而减少，GFR进行性下降，出现高血压、低白蛋白血症和水肿。(https://www.daowen.com)
上述DN分期中Ⅱ期以前，患者在临床上尚无明显肾脏损害的表现，肾脏病理改变尚可逆转，如若及时进行有效的治疗，可以延缓或阻止DN的进展。所以Ⅰ～Ⅲ期称DN早期或非临床期。而一经进入Ⅳ期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变已难以逆转，病情将进行性发展，终将进入ESRD。肾病综合征是Ⅳ期以后DN患者常见的临床表现之一，患者平均每天丢失4～8g的尿蛋白，最高可达20～30 g，从而导致严重的蛋白质营养不良和免疫功能障碍（由于免疫球蛋白的丢失）。糖尿病肾病患者液体的潴留可多达10～30 kg，引起全身水肿（顽固而严重的下肢水肿，甚至出现腹腔和胸腔积液）。当患者血容量过多，可出现高血压或左心功能不全的表现。ESRD患者可有恶心、呕吐、精神症状等尿毒症的表现。
2型DM发生DN的自然史不如1型DM那样清楚，因起病隐匿，还有夹杂其他因素如高血压和动脉硬化等。肾小球高滤过期常不能确定，诊断为糖尿病的患者1或2型中20%～37%已有尿微量白蛋白排泄率增加，若不予以干预，20%～40%患者将进展至临床显性DN。但出现显性DN 20年后只有20%进展为ESRD。年老的患者较年轻人进展迅速。由于2型DM伴微量白蛋白尿的早期DN患者，心血管疾病发病及死亡的危险性显著增加，患者往往尚未进展至ESRD则已因心血管疾病而死亡。随着心血管疾病诊治水平的提高，将有更多的早期DN患者进展至ESRD。
2.体征
（1）一般情况：糖尿病肾病患者早期可一般情况良好，当病情逐渐进展，蛋白尿加重时可出现精神萎靡，乏力。伴随感染时可出现发热。注意记录患者体重和血压，观察体型。
（2）皮肤、黏膜：可呈不同程度的贫血貌。注意观察皮肤色泽、有无水肿、色素沉着、瘙痒、出血点、发绀。
（3）头颈部：有无颜面水肿、眼睑水肿，视力、听力情况，呼出气味。
（4）腹部：注意有无腹水、血管性杂音的部位、性质和传导性。
（5）其他：有无尿酸结节、关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无指甲畸形，骨骼压痛等。注意有无下肢溃疡等糖尿病足的表现。