六、治疗
除病因治疗外，各种原因所致的急性肾衰有共同的治疗原则：①主要的治疗不是针对肾脏病变，只要使患者能够生存，肾脏病变可以自行恢复；②治疗基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最低程度；③不做有害的处理。
1.少尿和无尿期的治疗
此期的处理是治疗急性肾衰成败的关键，在作出诊断后，即应采取综合性治疗措施。
（1）保持液体的平衡：水过多常导致急性肺水肿、脑水肿和充血性心力衰竭而危及患者的生命，由于此期尿少所以严格控制液体入量是非常重要的。要准确记录水分出入量和计算每日水需要量。每日液体需要量≈800 mL（即每日不显性失水量）+每日异常损失量+前一日尿量-400 mL（内生水量）。估计液体是否适当的标准是：每日体重减轻平均0.5 kg（机体患病中的平均消耗量）为适宜，若体重增加，则表示液体进入过多；血清钠应保持在130～142 mmol/L，在无呕吐或腹泻时血清钠低于130 mmol/L，表示液体过多；中心静脉压增高，是体液过多的敏感指标；呼吸困难加重、心动过速、肺水肿、颈静脉怒张和周围水肿，均为液体过多的临床表现。
（2）保持电解质的平衡：在少尿期电解质紊乱主要是高血钾、低血钠、高血磷及高血镁，高血钾与体液过多为少尿期最危险的象征，是非透析患者的主要死亡原因之一。
高血钾：对高血钾的防治，应重在预防。血钾增高的速率与机体分解代谢相平衡，因此，创伤引起的ANT高血钾进展较快，甚至在数小时可增高1 mmol（一般病例通常每日增加0.3～0.5 mmol）。低血钠、低血钙和代谢性酸中毒都会加重钾对心肌的毒性反应。如代谢性酸中毒，血浆pH降低0.1，可使血钾增加0.4～1.2 mmol/L。
在少尿期必须将患者的血钾控制在6 mmol/L以下，具体措施如下：尽量避免食用含钾丰富的食物、药物、中药（如金钱草、夏枯草、浮萍、丝瓜络、川木通、牛膝等）。禁用库血，保存1周者血清钾可达16 mmol/L，故需大量输血时以鲜血为宜。钠型离子交换树脂15～30g口服或加入20%山梨醇（或甘露醇）液50 mL口服。1g树脂可以交换K+1 mmol/L，当血清钾增至6 mmol/L时开始使用。25%～50%葡萄糖液加胰岛素（4g∶1U）静脉滴注。此系胰岛素对细胞膜直接除极作用的结果。一般用25%葡萄糖200 mL，加胰岛素12.5 U，2小时内滴完，可暂时使血钾转移到细胞内，维持4～6小时。10%葡萄糖酸钙溶液20 mL，静脉滴注（10小时以上），以对抗K+对心肌的毒性作用。正在使用洋地黄的患者不宜应用，钙离子可以加强洋地黄的毒性。5%碳酸氢钠80～100 mL或1 mol乳酸钠溶液60～80 mL静脉注射，以提高pH，使钾转移到细胞内，并刺激远端小管分泌钾。钙剂和碳酸氢钠为临时紧急措施，作用短暂，仅能维持30～90分钟。因此当血清钾超过6.5 mmol/L时，应积极准备透析治疗。
低血钠：少尿期的低血钠多由血液稀释所致，提示体液过多，限制进水量即可纠正，无需补钠。只有在缺钠性低钠血症，而血清钠低于125 mmol/L，或同时伴有高钾及代谢性酸中毒时考虑补钠。按下列公式计算给予。
补钠量（mmol）=［132-测得血清钠量（mmol/L）］×体重（kg）×6
伴有代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠，如无酸中毒也可以给予10%氯化钠液静脉滴注。低血钙和高血磷：禁食含磷高的食物，如鸡、猪肝及鱼类等，并口服氢氧化铝凝胶10～20mL，每日3～4次，阻止肠道磷的吸收。低血钙为自限性过程，一般无需补充。在创伤或横纹肌溶解症所致的，易发生低血钙抽搐，或纠正代谢性酸中毒时，防止血清钙浓度突然降低，或伴有高血钾时均可补充10%葡萄糖酸钙20～40mL，必要时可重复使用。
高血镁：钙离子具有对抗镁离子的作用，在危急时可用钙治疗。
（3）纠正代谢性酸中毒：如能很好地控制蛋白质的分解代谢和电解质紊乱，代谢性酸中毒就不会很严重。它主要由酸性代谢产物在体内积聚所致，故轻度代谢性酸中毒不需纠正。临床出现酸中毒症状，或血浆HCO3-＜15 mmol/L，或静脉血pH低于7.15时才考虑补充碳酸氢钠。如能口服，则给予碳酸氢钠片1～2g或Shohl溶液40～70 mL，1日3次。如血浆HCO3-＜10 mmol/L或pH＜7.10，应静脉补充5%碳酸氢钠液100～150 mL。总之，补充碱性液最好不使血浆HCO3-超过20 mmol/L。
（4）营养问题：在少尿期的初起48～72小时，机体的组织分解代谢加速，因此血尿素和其他蛋白代谢产物迅速提高，在此期应禁食蛋白质。供给糖及脂肪以保证摄入足够的热量（每日供给葡萄糖100 g），由于此时患者往往不能摄入足够的热量。一般患者总热量应达104.6～125.6 kJ/kg（25～30 kcal/kg），高分解代谢患者可增至167.4～209.3 kJ/kg（40～50 kcal/kg）。若不能口服（或鼻饲），只能进行透析并采取静脉高营养疗法。
（5）症状和并发症的治疗
感染：患者极易发生肺炎、尿路感染、败血症等。继发感染是急性肾衰患者死亡的主要原因之一。治疗感染时，正确选择和合理使用抗菌药物是一个重要问题。在少尿期或无尿期，抗菌药物的半衰期延长，一般剂量易发生毒性反应。氯霉素、红霉素、异噁唑青霉素可用一般剂量，青霉素G、氨苄青霉素及头孢霉素Ⅱ可半量；链霉素、庆大霉素、卡那霉素及多黏菌素等半剂量3日1次。补充新鲜冻干血浆或λ球蛋白也有助予防治感染。(https://www.daowen.com)
透析对抗菌药物的影响，许多药物可经透析排出，但也有一些药物分子较大或与蛋白质结合不易经透析排出。可经腹膜透析排出的药物有先锋Ⅱ、先锋Ⅲ、黏菌素、羧苄西林、链霉素；可经血液透析排出的药物有先锋Ⅱ、先锋Ⅲ、庆大霉素、新霉素、呋喃坦定、羧苄西林、氨苄青霉素、链霉素等。不能透析的有两性霉素B、邻氨基苯钾异噁唑青霉素、新青霉素Ⅰ、新青霉素Ⅱ、新青霉素Ⅲ、青霉素G、四环素、万古霉素、多黏菌素、杆菌肽等。
充血性心力衰竭：主要由于水、钠进量过多造成，此外与严重贫血、高血压、高血钾等亦有关。除按一般心力衰竭处理外，还应针对引起心衰的原因进行相应的处理。透析治疗进行超滤是减少体内水分最有效的方法。
高血压：除了限制钠、水的摄入，可应用钙通道阻滞剂如硝苯地平10～20 mg，每日3次；氨氯地平5 mg，每日1～2次，AngⅡ拮抗剂氯沙坦50 mg，每日1～2次或缬沙坦80 mg，每日1～2次；β-受体阻滞剂普萘洛尔10 mg，每日3次。可以单独使用1种或两种合并使用，表现为恶性高血压时，可使用速降平300 mg，于30 s内快速静脉注入，可重复1～2次。
贫血：一般血红蛋白不低于0.6g/L（6g/dL），无出血时不需输血；如红细胞压积低于20%，出现呼吸困难，软弱，甚至出现心绞痛症状时，则需输给红细胞。抽搐：常见癫痫样大发作，也可有小发作，多数表现为肌肉颤搐和神经肌肉应激性增加，对钙的输入无反应，可用速可眠0.1 g口服；或安定10 mg，肌内或静脉注射，以控制急性发作，苯妥英钠0.1 g，每日3次，口服，可有效预防发作。
（6）透析治疗：急性肾衰患者通过早期的透析可减轻症状，缩短病期和减少并发症，对降低死亡率有显著意义。目前认为急性肾衰的透析指征如下。
①严重高钾血症，特别是高分解代谢患者，血清钾大于6.5 mmoL/L。
②体液过多导致充血性心力衰竭或严重高血压者。
③严重代谢性酸中毒，HCO3-小于12 mmol/L（pH＜7.2），补碱不能纠正者。
④尿毒症症状明显，如脑病，出血性胃炎。
⑤血清尿素氮高于28.7 mmol/L，或肌酐高于530.4μmol/L。
2.多尿期的治疗
在多尿期，患者自觉症状好转，但尿素氮尚可继续升高，亦易继发感染，故此时仍应该严格按少尿期的处理原则进行治疗，并积极预防感染，当每日尿量超过1500 mL时，按具体情况适当补充钠、钾和水分。在多尿期早期如尿量突然减少，可能是液体和盐类补充不足，因适当补充液体和盐类，液体的补充，不应采取排多少补多少的方针，一般说补充尿量的1/3～2/3即可，每升尿失钠50～75 mEq，故每排1L尿约需补充生理盐水500 mL，每日补充钾20～40 mEq已足够。当尿素氮降至接近正常时，逐渐增加蛋白质摄入量。若在多尿后期尿量持续增多（大于2000 mL/24 h），并有电解质混乱时，可用醋酸去氧皮质酮3 mg，肌内注射，每日1次；或氢氯噻嗪25～50 mg，1日3次，口服，可使尿量减少。
3.恢复期处理
一般在多尿期后1～5周开始，此期主要是补充营养，特别是优质蛋白质的摄入，以促进肾功能的恢复。应避免一切对肾有损害的药物等。在恢复期，蛋白尿还可持续几个月到一年。
（彭耀尧）