四、诊疗经过
入院后实验室检查：血浆：胞浆型、核周型阴性。抗髓过氧化物酶抗体阳性，抗蛋白酶3抗体、肾小球基底膜抗体阴性。
尿液（2021-03-17）：白细胞+，蛋白质+，酮体+-，潜血2+，pH5.0，红细胞190个/μL，未分类红细胞190个/μL，白细胞30个/μL，未分类白细胞30个/μL，鳞状上皮细胞40个/μL，细菌78个/μL。24 h尿蛋白定量0.96 g。
全血（2021-03-18）：血常规：白细胞9.28×109/L，淋巴细胞比率7.6%，单核细胞百分比3.7%，中性粒细胞百分比87.8%，淋巴细胞绝对值0.71×109/L，单核细胞绝对值0.34×109/L，中性粒细胞绝对值8.16×109/L，红细胞3.13×1012/L，血红蛋白90 g/L，红细胞比积29.1%，平均血红蛋白浓度309 g/L；血小板计数536×109/L，血小板比积0.426%；C-反应蛋白118.40 mg/L。血清蛋白电泳：白蛋白34%，α1球蛋白7.30，α2球蛋白21.50，β球蛋白15.80，γ球蛋白21.40。
尿液（2021-03-21）：葡萄糖2+，白细胞+，蛋白质+，酮体+-，潜血3+，pH 5.0，红细胞400个/μL，未分类红细胞400个/μL，白细胞25个/μL，未分类白细胞25个/μL，鳞状上皮细胞25个/μL，细菌52个/μL。
肝肾功（2021-03-24）：谷丙转氨酶63 U/L，谷草转氨酶35 U/L，总蛋白64.9 g/L，白蛋白24.2 g/L，球蛋白40.7 g/L，白球比0.6，γ-谷氨酰基转移酶103 U/L；血清离子钠134.0 mmol/L，钙1.76 mmol/L，磷1.84 mmol/L，尿素氮31.25 mmol/L，肌酐402.0μmol/L，胱抑素C 4.50 mg/L，尿酸547μmol/L，葡萄糖12.24 mmol/L。淋巴细胞亚群：总T细胞68.14%，抑制性T细胞（Ts）29.72%，辅助性T细胞（Th）27.01%，NK细胞15.65，B淋巴细胞14.65%，辅助性T细胞/抑制性T细胞0.91%。
心脏彩超：二尖瓣返流（少量）。腹部彩超：肝内较强回声，性质待定（血管瘤？）；肾脏病理：免疫荧光结果示（图5-1），肾小球基底膜节段性增厚，足突大部分融合，个别系膜区可见少量电子致密物沉积。符合ANCA相关性血管炎肾损伤。
图5-1 免疫荧光结果
入院后考虑存在肺部感染，给予莫西沙星治疗后感染控制，苯磺酸氨氯地平片降血压，给予胰岛素控制血糖；丙球20 g/天×5天，甲泼尼龙冲击0.5 g×3天，后续60 mg/天维持，环磷酰胺0.4 g/半月×2次。
后续复查：肝肾功（2021-04-03）：谷丙转氨酶28 U/L，谷草转氨酶25 U/L，总蛋白59.6 g/L，白蛋白28.9 g/L，球蛋白30.7 g/L，白球比0.9，γ-谷氨酰基转移酶92 U/L；血清离子：钾3.36 mmol/L，钠146.1 mmol/L，钙1.70 mmol/L，磷2.26 mmol/L，尿素氮39.47 mmol/L，肌酐436.0 μ mol/L，胱抑素C 4.96 mg/L，尿酸575μmol/L，葡萄糖3.52 mmol/L。血常规：白细胞22.22×109/L，淋巴细胞比率5.4%，单核细胞百分比4.2%，中性粒细胞百分比90.3%，淋巴细胞绝对值1.21×109/L，单核细胞绝对值0.94×109/L，中性粒细胞绝对值20.05×109/L，红细胞2.66×1012/L，血红蛋白78 g/L，红细胞比积24.2%，平均血红蛋白浓度323 g/L；血小板计数170×109/L，血小板比积0.163%，红细胞分布宽度16.1fL。
2021-04-02肺CT结果（图5-2）：①双肺散在炎症、部分机化；②双侧胸腔少量积液；③心腔密度减低，提示贫血。(https://www.daowen.com)
2021-04-03，即入院第17天患者要求出院。2021-04-07，即出院4天后突然出现咯鲜血，再次入院。体格检查：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 133/88 mmHg。颜面部浮肿，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹部柔软，无反跳痛、压痛，双下肢中度指凹性水肿。四肢活动度正常，病理反射未引出。
图5-2 肺部CT结果
再次复查：血常规：白细胞15.47×109/L，N 96.6%，Hb 85 g/L，PLT 160×109/L。粪常规加潜血：阴性。血沉：81 mm/h；CRP：29.88 mg/L；血肌酐：443 μ mol/L。
24小时尿蛋白定量：0.91 g；BNP：1842.91 pg/mL（0-1-0）；TnI：0.597（0.02～0.04）；PCT：0.83 ng/mL。结核感染T细胞检测：0.2 pg/mL；G实验、GM实验：均阴性。淋巴细胞亚群：总T细胞70.37%，抑制性T细胞（Ts）30.56%，辅助性T细胞（Th）31.92%，NK细胞7.72，B淋巴细胞21.3%，辅助性T细胞/抑制性T细胞1.04%。
2021-04-07肺部CT（图5-3）结果：①双肺炎症较前进展，双肺下叶为著。②双侧胸腔少量积液，较前增多。③心腔密度减低，提示贫血。④胸廓入口食管旁结节状致密影，请结合临床。与2021-04-02片对比：双肺新见多发斑片影，双侧胸腔积液较前增多。
图5-3 2021-04-07肺部复查CT
治疗：莫西沙星抗感染；血浆置换3000mL×7次。13天后复查肾功能，肌酐降至334μmol/L，2021-04-19再次复查肺CT（图5-4）：①双肺炎症，较前好转；右肺上叶新发小感染灶。②双侧胸腔少量积液，较前减少。③心腔密度减低，提示贫血。④胸廓入口食管旁结节状致密影，请结合临床。与2021-04-07片对比：双肺多发斑片磨玻璃影，较前明显减少。右肺上叶前段新发小结片影。双侧胸腔积液较前减少。
图5-4 2021-04-19复查肺部CT
2021-04-19复查：血常规：WBC 4.16×109/L，N 90.5%，Hb 79 g/L，PLT 70×109/L。血沉：2 mm/h；ANCA：p-ANCA阴性，MPO弱阳性。患者水肿明显减轻，无咳嗽、咳痰、咯血症状。