九、神经系统紊乱
（一）铝中毒
铝是自然界广泛存在的金属元素，但在人体内含量极微，是人体非必需的微量元素。它主要通过肾脏排泄。慢性肾功能衰竭时，铝的排泄受阻，在体内过量积聚，若再有为纠正肾功能衰竭时高血磷症而服用的铝制剂或透析用水处理不严，其体内含铝量过高，即会造成铝中毒。血清铝低于10μg/L为正常，大多数接受口服铝化合物治疗的透析患者，血清铝在30～100μg/L。超过100μg/L，多提示铝蓄积。铝中毒后，铝易在组织内聚积，造成骨骼、大脑与血液系统的损害，引起一些临床症候。铝在体内80%～90%以蛋白结合形式存在，透析清除差。接受含铝的磷结合剂治疗的患者每4～6个月常规检查1次。当怀疑发生脑、骨及血液受损时应当立刻检查。预防：限制或避免使用含铝的磷结合剂是唯一的预防措施，透析用水须经特别处理如去离子化和反渗水装置。
治疗：去铁胺（deferoxamine，DFO）螯合剂治疗铝中毒费用相对较高且有潜在的严重危害性，故只有当骨活检确诊后方可使用。对于无症状的患者，停止接触是最恰当的治疗措施。去铁胺，为金属元素螯合剂，它可以与体内骨骼或其他组织中的铝螯合而释放至血液，尤其是铁、铝无论是结合的或游离的均有强大的结合力，形成复合物铝胺，可被透析清除。
（二）透析失衡综合征
1.临床表现
20世纪60年代第一次提出透析失衡这个概念，是一组神经系统的临床表现，主要是继发脑水肿的临床表现。轻者表现为烦躁、头痛、恶心、呕吐。重者可出现意识模糊、全身抽搐。这组临床表现可自行得以缓解，有时需要几天的时间（表6-2）。
2.诱发因素
高龄，首次透析，透析前既有中枢神经系统疾病，严重的氮质血症，高效透析时。透析失衡综合征更常见于儿童及老年人和透析前既有中枢神经系统疾病的患者，诸如，头颅外伤、恶性高血压、癫痫及中风。首次血透氮质血症严重患者长时间透析时可发生失衡综合征；维持性血液透析患者在进行高效透析时也可发生失衡。发病机制是透析消除血浆小分子物质，致血浆渗透压降低，由于存在血脑屏障，脑组织中尿素等物质不能很快弥散入血浆。结果，脑组织渗透压高于血浆渗透压，水进入脑组织，引起脑水肿，有学者认为脑脊液pH值改变也是引起失衡的原因。
表6-2 透析失衡综合征临床表现
3.治疗(https://www.daowen.com)
当在透析时发生透析失衡综合征，应给予对症处理，首次透析时发生透析失衡综合征应减慢血流，以减少溶质清除和pH值改变，可提前结束透析，有肌肉痉挛者可用高渗盐水或高渗糖。如发生惊厥、意识障碍或昏迷，任何时候都应该停止透析。严重痉挛发作时，可静脉注射安定10～20 mg，或苯巴比妥类药物。昏迷处理主要是支持疗法，注意呼吸道，必要时行人工呼吸。可采用高钠透析，密切观察患者病情变化。
4.预防
透析失衡综合征可预防，主要措施为降低血流量和透析液流量，提高透析液渗透压。采用血液透析滤过、持续性非卧床腹膜透析（CAPD）、连续动静脉血液透析（CAVHD）、连续静-静脉血液透析（CVVHD），这些血液净化方法较少发生失衡综合征。
（三）癫痫（seizure）
癫痫发作在血液透析患者较少见，尤其在维持性血液透析患者中。
1.透析相关癫痫发作病因
多为中毒代谢原因和器质性神经病变，见表6-3。中毒代谢原因造成癫痫发作主要见于：①透析中低血压导致缺氧性脑损伤；②存在严重氮质血症的患者快速透析时出现透析失衡综合征；③酗酒患者透析时随着乙醇的清除出现乙醇戒断症状；④高血压脑病，尤其是使用EPO导致的恶性高血压；⑤糖尿病患者在透析时出现低血糖现象。器质性神经病变常见于原本就存在癫痫病史和由于透析时使用肝素造成颅内出血或由于中风造成大脑皮质的损伤。
表6-3 透析患者癫痫发作病因
2.处理
透析中癫痫发作首要处理目标是使患者镇静，维持呼吸道通畅，密切监测生命体征，透析针必须给予妥善固定，避免脱落，在确保静脉针通畅情况下结束透析。如怀疑是低血糖反应可给予50%葡萄糖，应该考虑给予抗惊厥药物。