连续性肾脏替代治疗的操作
（一）血管通路
建立和维持一个良好的血管通路是CRRT得以顺利进行的保证。临床上CRRT的血管通路的选择和HD中血管通路相似。过去常利用动静脉压力差来驱动体外循环，需分别进行动静脉置管。这种方法经常会出现血流量低、血肿发生率高、管路堵塞等缺点，且较难保证CRRT顺利进行，所以目前基本已不用。现在临床上多利用血泵来驱动体外循环，这样既保证了充足的血流量，又可以减少管路堵塞的发生。CRRT的临时血管通路包括以下几种。
1.中心静脉置管
中心静脉留置导管，具有使用时间长、护理方便、血流量充足的优点，为CRRT首选血管通路。
（1）导管的类型：静脉导管有单腔导管、双腔导管和三腔导管三种类型。单腔导管早期常用于单针模式或CAVH、CAVHD等治疗中，也有学者报道中心静脉置入单腔导管作为引血端，另取外周静脉作为回血端。近年来由于多使用血泵驱动体外循环，故单腔导管已较少使用。但如需进行HVHF时，由于需要血流量较大，使用双腔导管可能增加再循环量，可考虑取两条深静脉分别留置单腔导管进行治疗。双腔导管具有两个管腔，可呈侧侧排列（双D排列）或同心圆排列（动脉腔包绕静脉腔）。动脉腔开口靠后，静脉腔开口靠前，两开口处有一定的距离，且方向不一，这样可以减少再循环。目前临床上多使用双腔导管进行CRRT。三腔导管是在双腔导管的基础上增加一个腔，主要用于静脉输液。如在治疗时输液可能会增加药物的清除，所以不建议使用三腔导管。
（2）置管部位：可选择颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。颈内静脉置管能保留较长时间，并发症少，是CRRT血管通路的首选，但不适用于气管切开的患者。股静脉置管操作简单，但停留时间短，且患者活动受到一定的限制，适用于颈内静脉置管有困难的患者。锁骨下静脉置管技术要求较高，可能会出现致命并发症，且易出现中心静脉狭窄，故临床上应慎用。
（3）置管深度：理论上软导管需放至心房以保证血流量，但临床上较少使用该深度。一般来说，颈内和右锁骨下静脉置管时，硬导管顶端应位于上腔静脉与右心房连接处上方1～2cm处；股静脉应放至下腔静脉。
（4）导管的选择：临床上应根据患者的身高和体型来选择合适的静脉导管。右颈内静脉置管可考虑选择11.5 Fr×13.5 cm导管，左颈内静脉置管可考虑选择11.5Fr×16cm导管，股静脉置管可考虑选择11.5Fr×20cm或更长的导管。
2.直接穿刺
外周动静脉直接穿刺可迅速建立血液通路，适用于紧急CRRT，如严重心衰、肺水肿等致命性并发症需立即进行治疗时。动脉可选用足背动脉、桡动脉、肱动脉或股动脉，静脉可选用普通外周静脉。但由于该技术易出血、形成血肿甚至可能形成假性动脉瘤，且难以保证充足血流量，故只用于临时进行1～2次治疗的患者。
3.动静脉内、外瘘
早期在急诊的情况下，国外有学者使用动静脉外瘘进行SCUF和CAVH。但动静脉外瘘易出现感染、堵塞、出血等并发症，同时会导致相应的动静脉完全损伤，故现在已淘汰。动静脉内瘘是维持性HD患者常用的血管通路，如果这些患者因病情需要进行CRRT时，可考虑使用动静脉内瘘作为血管通路。但目前对动静脉内瘘在CRRT中的使用尚无系统的研究，特别是使用的时限方面经验不多。
（二）抗凝技术
体外循环回路和滤器的抗凝是CRRT得以顺利进行的重要保证。由于临床进行CRRT的患者存在较为复杂的病理情况，这些情况不可避免地对机体的凝血状况产生影响，所以在CRRT过程中如何进行有效且安全的抗凝是临床医生必须面对的课题。CRRT的抗凝方法有全身性抗凝、局部性抗凝和无抗凝剂治疗。CRRT使用的抗凝剂有普通肝素、低分子量肝素（LMWH）、枸橼酸盐、阿加曲班及其他抗凝剂等。
1.普通肝素
肝素主要是和抗凝血酶Ⅲ结合，从而增强其抗凝血酶活性来起抗凝作用。肝素的半衰期短（在1～1.5小时），有拮抗剂，且在HD中已积累了很多临床经验，所以目前临床上进行CRRT时用得较多的抗凝剂还是肝素。由于肝素带有很强的阴电荷，所以有生产商开发出带有阳电荷配基的透析膜，使肝素吸附到滤器表面，以确保治疗的进行。
肝素的起始量为10～20 U/kg，然后每小时追加3～15 U/kg，抗凝目标是使活化部分凝血酶原时间（APTT）和活化凝血时间（ACT）延长50%以上。由于肝素的半衰期和蛋白结合率个体差异很大，所以在使用过程中需进行一些凝血指标的监测。目前多数学者认为体内APTT保持在35～45秒水平是安全的。
2.LMWH
LMWH主要是通过抑制活化X因子的活性起抗凝作用。由于LMWH对凝血酶的作用较弱，临床上出血的风险较低，故可用于有出血倾向的患者。
LMWH的起始剂量为15～20 U/kg，每小时追加量为5～10 U/kg；根据临床实际情况和中山大学附属第一医院肾内科的经验，LWMH起始量为4000 U，每4小时追加2000 U，也可达到良好抗凝效果。临床使用LMWH时应监测其抗活化X因子活性，一般来说，抗活化X因子活性在0.3～0.6 IU/mL水平是安全的。
3.枸橼酸盐
枸橼酸三钠是目前临床上常用的抗凝剂，它是通过螯合血清中钙离子而发挥其抗凝效果。局部枸橼酸的抗凝效果仅限于体外循环回路，一般对体内凝血功能影响不大，所以国外学者多推荐使用枸橼酸盐局部抗凝作为CRRT抗凝首选，尤其适用于凝血功能异常的患者。由于特殊原因，现在枸橼酸盐在国内尚未能广泛应用。(https://www.daowen.com)
枸橼酸抗凝效果的监测采用全血凝血时间（WBCT）或全血活化凝血时间（WBACT），前者检测耗时过长，且结果波动大，所以临床多使用后者。一般情况下，体外循环动脉端WBACT在90～120秒，静脉端需延长1倍以上才能达到抗凝目标。也有学者认为体外循环静脉端钙离子浓度在0.25～0.35 mmol/L能达到较好的抗凝效果，可根据该浓度调整枸橼酸输入速度。
体外循环中枸橼酸浓度受到血流量的影响，但据文献报道，枸橼酸输入速度在17.5～25.8 mmol/h左右水平是安全的；同样，体内枸橼酸的代谢受患者的体重、肌肉容量和肝肾功能情况等因素影响，所以有学者提出应根据体重来拟定枸橼酸用量0.007 mmol/（kg·min）。由于枸橼酸是通过螯合钙离子起抗凝作用，所以必须补充钙离子以避免低钙血症，临床上多通过补充氯化钙来完成。此时的钙剂除了补充枸橼酸螯合的钙外，还需兼顾CRRT所清除的钙。CRRT所清除的钙受置换液流量和血流量的影响较大，临床上应该根据具体情况拟定钙剂的补充量，以维持体内离子钙浓度在1.00～1.35 mmol/L水平，有报道认为，前稀释模式的CV-VH（血流量150 mL/min，置换液流量2000 mL/h）时，补钙速度为4.3 mmol/h。另外，使用枸橼酸盐还需注意高钠血症和代谢性碱中毒，应注意置换液配方的调整。枸橼酸盐在肝功能不全患者中的使用仍存在争议。
枸橼酸盐在CRRT中的使用有两种方法，区别主要在于枸橼酸盐是否和置换液分开使用方面。枸橼酸盐成为置换液的一部分，这样对置换液的钠离子和碱基浓度能维持在生理水平是有利的，且使用较为方便。但是，在更换置换液的过程中体外循环就没有抗凝，可能会造成循环回路或/和滤器的凝血；同时，由于枸橼酸盐加入置换液中，其浓度是固定的，所以在相应的置换液流量时抗凝是安全的，但如果置换液流量的增加会导致进入体内枸橼酸浓度增加，这必须引起临床医生注意。而且，由于该方法的置换液的钠离子和碱基浓度相对固定，所以不适合于合并严重电解质和酸碱平衡紊乱需要随时调整置换液钠离子和碱基浓度的患者。另一种方法是将枸橼酸盐和置换液分开使用，这种方法灵活性较好，可根据实际情况来调整置换液中钠离子和碱基浓度，但需进行血清钠离子和碱基浓度的监测，避免出现电解质和酸碱平衡紊乱。两者都有优缺点，临床上应根据实际情况来选用。
4.阿加曲班
阿加曲班（Argatroban）是一种直接凝血酶抑制剂，它主要是通过结合凝血酶的催化位点阻断凝血酶活化过程而发挥其抗凝作用。阿加曲班在体内可迅速且可逆性与游离的和凝固的凝血酶结合，且其半衰期短，同时能被HD清除，是一种安全有效的抗凝剂。阿加曲班主要用于出现肝素相关性血小板减少症（HIT）患者的肾脏替代治疗。
阿加曲班在CRRT中使用时的剂量为1.0～2.0μg/（kg·min）。由于阿加曲班主要是经过肝脏代谢，如果合并肝功能衰竭就必须注意剂量的调整，文献报道的剂量为0.5μg/（kg·min）。
5.其他抗凝剂
其他抗凝剂包括水蛭素、前列环素、萘莫司他（Nafamostat）等，这些抗凝剂都有报道在CRRT中使用，但只适合于一些特殊的患者，临床应用并不多。
（三）无抗凝剂法
这种方法只适合于患者凝血功能明显异常（凝血指标显著延长）、抗凝剂使用有禁忌和有活动性出血症状的情况。具体的操作是：先用肝素生理盐水预冲体外循环回路和滤器，引血时将预冲液放掉，然后在治疗过程中定期（0.5～1小时）用生理盐水冲洗回路及滤器，每次生理盐水用量约100 mL。冲洗所用的液体量可通过增加超滤量加以清除。
（四）抗凝方法的选择
应根据患者的病情选择合适的抗凝方法，抗凝应个体化。全身性抗凝适用于凝血功能正常或轻度异常的患者，主要是使用肝素和低分子量肝素（LMWH），也可以考虑使用阿加曲班或其他抗凝剂；局部性抗凝适用于有高危出血倾向的患者，国外多推荐使用枸橼酸盐，也可以使用局限肝素抗凝法，即在滤器前给予肝素，滤器后用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白的剂量为肝素剂量的1～1.5倍，使用前必须明确患者的药物过敏史；对于有活动性出血症状或凝血功能明显异常的患者，建议无抗凝剂治疗；如存在HIT的患者建议使用阿加曲班或枸橼酸盐进行抗凝。
（五）置换液/透析液
1.置换液/透析液的无菌要求
CRRT使用的置换液/透析液必须为无菌的，包括液体生产过程的无菌和配置过程的无菌。国外现在多使用商品化的置换液，这样可减少配置过程中污染的机会，国内市场上也有商品化的置换液，但未能在临床上广泛应用。大多数的国内单位还是使用临时配置的置换液/透析液，所以除了在配置过程中的无菌操作外，还需保证配置环境的清洁。如在治疗过程中出现畏寒、发热等症状，必须立即更换置换液/透析液，并进行细菌学检查，以排除置换液/透析液所引起的热源反应。
2.置换液/透析液配置的原则
配置原则为：①配方原则上与生理浓度相符，血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置换液和透析液浓度应接近生理浓度；血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根，钙，镁等其置换液和透析液浓度应高于生理浓度；血浆浓度高的物质，如钾等其置换液和透析液浓度应低于生理浓度。②置换液无论如何调整均应为等渗的。③调整最终浓度应为人体生理浓度。
3.置换液/透析液的配方
临床上使用的置换液/透析液有两种，乳酸盐置换液和碳酸氢盐置换液。由于在肝功能衰竭和多器官功能障碍综合征（MODS）时使用乳酸盐置换液可能会导致或加重酸中毒，所以临床上多使用碳酸氢盐置换液。临床上使用有多种配方，包括Port配方、Kaplan配方等，也有使用腹膜透析液作为置换液的报道，还有单位使用on-line血液滤过机来生产置换液。目前多数单位是根据自身实际情况来设定配方。在配置过程中必须注意碳酸氢盐溶液不能和钙盐混合使用，以避免出现离子沉淀。
4.置换液/透析液配方的调整
HD时所使用的透析液中的离子浓度是固定的，很难做出调整。CRRT使用的置换液/透析液多为临时配置，可根据患者病情和实际情况进行调整，这是CRRT的优势之一。这样尤其适用于存在严重电解质和酸碱平衡紊乱的患者，如严重高钠血症、低钠血症、高钾血症和酸中毒患者。在CRRT过程中应定期进行电解质浓度的监测，并根据结果对置换液/透析液配方进行调整。