三、神经反射评估
神经反射评估包括生理反射、病理反射和脑膜刺激征等。
（一）生理反射
正常人应具有的反射称为生理反射。在某些病理情况下这些反射可以增强、减弱或消失。临床上根据刺激部位的不同，又分为浅反射和深反射。
1.浅反射 是刺激皮肤、黏膜、角膜等引起肌肉快速收缩的反应。包括以下几种：
（1）角膜反射：嘱被评估者眼睛注视内上方，评估者用细棉签毛由角膜外缘处向内轻触其角膜。正常时可见其眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。角膜反射的传入神经为三叉神经的眼支，中枢为脑桥，传出神经为面神经。凡直接和间接角膜反射皆消失者为三叉神经病变；直接反射消失，间接反射存在，为同侧面神经病变。深昏迷患者双侧角膜反射均消失。
（2）腹壁反射：被评估者仰卧，双下肢稍屈曲使腹壁放松，评估者用钝头竹签迅速由外向内轻划上、中、下腹部皮肤（图5-39），正常反应为受刺激部位腹肌收缩。上腹壁反射消失为胸髓7～8节病损；中腹壁反射消失为胸髓9～10节病损；下腹壁反射消失为胸髓11～12节病损。一侧上、中、下反射均消失见于同侧锥体束损害；双侧上、中、下反射均消失见于昏迷、急性腹膜炎患者。肥胖、老年人及经产妇等腹壁过于松弛或腹部膨胀者，腹壁反射减弱或不易引出。
图5-39 腹壁反射与提睾反射
（3）提睾反射：被评估者体位与腹壁反射评估相同，评估者用钝头竹签由下而上轻划男性被评估者股内侧上方皮肤，观察睾丸上提情况。正常反应为同侧提睾肌收缩，睾丸上提（图5-39）。其传入和传出神经皆为生殖股神经，中枢为腰髓1～2节段。双侧反射消失见于腰髓1～2节段损害或昏迷患者；一侧反射消失见于同侧锥体束损害。此外，腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎等局部病变亦可使该反射减弱或消失。
（4）跖反射：被评估者仰卧，下肢伸直，评估者手持其踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧皮肤至小趾掌关节处再转向
趾侧，正常表现为足趾向跖面屈曲。跖反射的传入、传出神经为胫神经，中枢为骶髓1～2节段。
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反射与反射弧：反射是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应。神经反射通过反射弧来完成，并受高级神经中枢的控制。反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器，反射弧中任一环节病变都可影响反射，使其减弱或消失，但锥体束以上的病变可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。神经反射评估时，在被评估者肢体放松情况下，进行左、右两侧对比，两侧不对称时临床意义较大。
2.深反射 刺激骨膜、肌腱等经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。被评估者要合作，肢体放松，位置适当。评估者叩击时力量要均等，两侧对比。
（1）肱二头肌反射：评估者用左手托起被评估者肘部使其前臂屈曲内旋，且左手拇指按住其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，其余四指托住肘关节，然后用右手持叩诊锤适当用力直接叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲（图5-40）。肱二头肌反射的传入、传出神经为肌皮神经，中枢为颈髓5～6节段。
（2）肱三头肌反射：评估者用左手托扶被评估者肘部，嘱其前臂屈曲，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。肱三头肌反射的传入、传出神经为桡神经，中枢为颈髓6～8节段（图5-41）。
图5-40 肱二头肌反射
图5-41 肱三头肌反射
（3）膝反射：坐位检查时，被评估者小腿完全松弛下垂，与大腿约成90°；卧位时，评估者以左手在腘窝处托起下肢使小腿屈曲约120°，足跟不要离开床面，然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱（图5-42）。正常反应为小腿伸展。若被评估者过于紧张，反射引不出，可嘱其双手扣起并用力拉紧再试，即可引出。膝反射的传入、传出神经为股神经，中枢为腰髓2～4节段。
（4）跟腱反射：被评估者仰卧，髋、膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，评估者用左手托被评估者足掌，使足部背屈呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱（图5-43）。正常反应为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈曲。如不能引出，可让被评估者跪于床边，足悬于床外，再叩击跟腱，反应同仰卧位。跟腱反射的传入、传出神经为胫神经，中枢为骶髓1～2节段。
深反射减弱和消失常见于使反射弧受损害的器质性病变，如周围神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等；肌肉疾患，如重症肌无力、周期性瘫痪等；脑或脊髓的急性损伤，如急性脊髓炎、脑出血早期；深昏迷、深度麻醉等。被评估者精神紧张或注意力集中于检查部位，也可致深反射减弱或消失。
图5-42 膝反射(https://www.daowen.com)
图5-43 跟腱反射
深反射亢进常见于锥体束损害，如脑梗死、脑出血等。此外，也见于神经症、甲状腺功能亢进症等。
（二）病理反射
病理反射是指锥体束受到损害，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反射，又称锥体束征。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束未发育完善，可出现类似现象，且多为两侧，不属于病理性。常见病理反射如下：
1.巴宾斯基（Babinski）征 为最经典的病理反射。被评估者仰卧，髋及膝关节伸直，评估者用钝头竹签由后向前划足底外侧缘，至小趾根部再转向
趾侧，正常反应为足趾均不动或向跖面屈曲。阳性反应为
趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开（图5-44）。
2.奥本海姆（Oppenheim）征 评估者用拇指及示指沿被评估者的胫骨前缘由上向下推移，阳性表现同巴宾斯基征（图5-44）。
图5-44 病理反射示意图
3.戈登（Gordon）征 评估者用拇指和其他四指分置于腓肠肌两侧，以适当的力量捏压，阳性表现同巴宾斯基征（图5-44）。
4.查多克（Chaddock）征 评估者用钝头竹签划外踝下方及足背外缘，阳性表现同巴宾斯基征（图5-44）。
5.霍夫曼（Hoffmann）征 评估者用左手持被评估者腕关节上方，使其腕关节稍背曲，右手以中指及示指挟持被评估者中指第二节，稍向上提，并用拇指向下弹刮其中指指甲，若出现被评估者拇指及其余四指屈曲动作为阳性表现（图5-45）。此征为上肢锥体束征，多见于颈髓的病变。
图5-45 霍夫曼征
（三）脑膜刺激征
软脑膜和蛛网膜的病变，可刺激脊神经根，导致其支配的肌肉发生反射性痉挛，当牵拉这些肌肉时，被评估者可出现防御反应，从而产生一系列阳性体征，统称为脑膜刺激征。见于各种脑膜炎、脑炎、蛛网膜下隙出血、颅内压增高、脑水肿等。
1.颈强直 被评估者去枕仰卧，双下肢伸直，评估者右手置于被评估者胸前，左手托其枕部并使其做被动屈颈动作。正常颈部柔软易屈，若颈有抵抗或下颏不能前屈并有痛苦表情，提示为颈强直。
2.凯尔尼格（Kernig）征 被评估者仰卧，评估者托起其一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成直角，然后一手置于其膝关节前上方固定膝关节，另一手托其踝部，将被评估者小腿抬高尽量使其膝关节伸直（图5-46）。正常膝关节可伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴大腿后侧及腘窝部疼痛。
图5-46 凯尔尼格征
3.布鲁津斯基（Brudzinski）征 被评估者仰卧，下肢伸直，评估者用一手托被评估者枕部，另一手置于被评估者胸前，使头前屈（图5-47）。正常表现为双下肢不动。阳性表现为双侧膝关节和髋关节同时不自主屈曲。
图5-47 布鲁津斯基征