心力衰竭合并房颤如何进行心室率控制？

NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛（Ⅱa，B），HFpEF患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）（Ⅱ a，B）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮（Ⅱ b，C），或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱ b，C）。NYHA心功能Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物（Ⅱ a，B）。需注意急性失代偿性心衰的患者应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。此外应避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因三者联用具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心脏骤停的风险。另外，LVEF≤40%的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物。心力衰竭伴房颤者，有效心室率的控制不仅可以减轻患者临床症状，稳定其血流动力学状态，改善心功能，提高其生活质量，而且因快速房颤所致心动过速心肌病在心室率控制并稳定后6个月可以逐渐恢复。心力衰竭伴快速房颤者宜应用胺碘酮减慢其房室传导，由于胺碘酮有潜在复律作用，故在应用中要充分抗凝治疗，以免复律时诱导栓塞事件发生。胺碘酮静脉负荷量为150 mg（3～5 mg/kg），稀释后缓慢静注，如无效，10～15分钟后可重复，随后1 mg/min静滴6小时，6小时后减量至0.5 mg/min静滴，共24小时，24小时总量＜1.2 g。应用时应注意血压及心率变化。如心力衰竭伴快速房颤出现低血压、心绞痛等情况，应及时行电击复律。非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效控制心室率，但因此类药物有明显负性肌力作用，故禁用于心力衰竭伴房颤心室率控制。多非利特及伊布利特可有效转复心力衰竭伴房颤，但无明显控制房颤心室率的作用。房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确。RACEⅡ研究评估了宽松心室率控制（静息心率＜110次/min）和严格心室率控制（静息心率＜80次/min）对房颤患者预后的影响，发现两种治疗策略的主要复合终点（心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常事件）无显著性差异。目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60～100次/min，不超过110次/min。(https://www.daowen.com)

（刘锡燕　罗英饰）