急性心力衰竭时应用血管扩张剂应注意的问题有哪些？

对于急性心力衰竭患者，血管扩张剂是首选治疗药物，可以有效扩张血管，增加心排血量、心脏排血指数，降低肺动脉楔压，明显改善急性心力衰竭患者症状。临床常用药物为硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔及人重组B型利钠肽，应用这些药物时最好应用微量泵静脉输入，可及时准确控制药物剂量，又能减少单位时间内进入体内液体量。应用血管扩张剂时由于血管扩张作用，易发生血压的降低，尤其是应用硝普钠及乌拉地尔过程中尤其要注意血压的监测，在血容量不足时，血压降低更明显，甚至可发生休克，因此在应用血管扩张剂时一定要注意血容量的问题。一般情况下我们主要应用硝酸甘油扩张血管，如急性心力衰竭患者血压较高，我们才应用硝普钠或乌拉地尔治疗，乌拉地尔多用于血压高伴肾功能不全者。硝酸甘油低剂量时可扩张静脉系统，使回心血量减少，降低前负荷；中等剂量时可扩张冠状动脉，当冠状动脉狭窄＞90%时，硝酸甘油可扩张侧支血管，使缺血区血流增加，改善血流在侧支循环的分布，改善冠脉血流，从而改善冠心病心肌缺血。因此硝酸甘油无硝普钠对冠状动脉血流的“窃血效应”，适于缺血性心脏病伴急性心力衰竭的治疗，而硝普钠应慎用于急性冠脉综合征伴急性心力衰竭患者。硝酸甘油的起始剂量为0.4μg/（kg·min），根据临床情况及血压状态逐渐提高其剂量，最高可上调至4μg/（kg·min），一般我们用至1～2μg/（kg·min）即可达到临床治疗效果。硝酸甘油的主要缺点为较快发生耐药现象，但是这种耐药现象是可逆的，经短暂停药24小时，机体就能较快恢复对硝酸酯类药物的敏感性。为减少耐药现象发生，静脉给药一般情况下不宜连续静滴超过48小时，如病情允许可采用间歇给药法，即保证在24小时内血浆内无硝酸甘油药物浓度的时间达8～12小时，如病情不允许，可采用增加剂量方式，尽快控制症状，控制症状后尽快减少剂量，采用间歇给药方式维持其治疗。硝普钠应用可从0.3μg/（kg·min）开始，依血压及临床情况逐步滴定其剂量，最高剂量为5μg/（kg·min），肝肾功能不全者禁用，长期应用应注意其代谢产物氰化物和硫氰酸盐中毒。由于硝普钠见光易分解产生氰酸盐，故输液器需用不透光材料包裹使其避光。乌拉地尔可从0.3μg/（kg·min）开始应用，逐步依血压及临床情况增加剂量达4μg/（kg·min）。人重组B型利钠肽是一类新的肽类血管扩张剂，为一种内源性激素，可扩张静脉及动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，利尿利钠，有效抑制交感神经系统及RAAS，该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。(https://www.daowen.com)

（刘锡燕　许海峰）