房颤治疗应节律控制还是室率控制？

心力衰竭合并房颤患者如能恢复正常窦性心律并能长期保持窦性心律，可恢复正常的心房收缩功能，恢复正常的房室传导和房室瓣功能，有助于改善心力衰竭患者心排血量、运动耐量、生活质量及存活率，并减少心动过速性心肌病的发生。心力衰竭合并房颤恢复窦性心律药物治疗主要措施是应用抗心律失常药物治疗，尽管Ⅰ类抗心律失常药物能有效转复房颤，如普鲁卡因胺、奎尼丁、普罗帕酮，但这类药物不宜用于冠心病、左心室肥厚及心功能不全者，此外奎尼丁可诱发致命性室性心动过速，增加病死率，目前已很少应用。而对于有冠心病、左心室肥厚及心功能不全的房颤患者，应使用Ⅲ类抗心律失常药物，可有效转复房颤，临床可应用胺碘酮或多非利特、伊布利特等。由于多非利特、伊布利特系进口产品，价格昂贵，目前临床主要应用胺碘酮行房颤转复。临床实践证明，当房颤转复为窦性心律后，长期用抗心律失常药物维持窦性心律，其房颤复发率较高。与非心力衰竭的房颤相比，心力衰竭伴房颤的转复和窦性心律维持较困难，而且在那些已转复和维持窦性心律的患者，仍可能有无症状的房颤发生，无症状房颤发生仍有使人发生脑卒中的危险。另外，抗心律失常药物的长期应用，也会带来药物的毒副作用，这些毒副作用反过来又可加剧心功能恶化。因此目前我们认识到，对老年人、心力衰竭合并房颤者，控制心室率应为一线治疗手段，而对于心力衰竭患者，如房颤为初发，应试图行节律控制。对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗手段；病史较短、药物治疗无效且无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤以及存在心衰和（或）LVEF减少的症状性房颤患者，也可行导管消融治疗。此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高成功率。具有里程碑性质的5项心室率控制和节律控制的临床研究（PIAF、AFFIRM、RACE、PIAF Ⅱ、STAF）共入选5175例患者，其结果为节律控制组在病死率、住院率、脑卒中发生率方面并不优于室率控制组，并认为可能是抗心律失常药物副作用抵消了节律控制所带来的益处。其中AFFIRM研究及RACE研究入选患者最多，为4582例，研究结果为与节律控制相比，心室率控制更有利于降低死亡、中风及需再次住院的发生率，而且心室率控制组治疗更符合花费/效益分析。上述研究主要是基于抗心律失常药物控制节律的研究。其后，通过导管消融进行节律控制的研究显示房颤消融术能够改善房颤患者的生活质量，改善房颤合并心衰患者的心功能，改善LVEF。总的来说，目前研究表明对心衰患者进行心室率控制与节律控制预后相似，与心室率控制相比，节律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和发病率。(https://www.daowen.com)

（刘锡燕　罗英饰）