心力衰竭伴心房颤动的抗凝治疗应注意的问题有哪些？

房颤的主要并发症是血栓栓塞及心功能不全，房颤患者发生中风的风险是窦性心律者的5～6倍，当合并左心功能不全时，中风危险性增加1～2倍，故房颤为脑中风的独立危险因素。因此防止房颤所致的血栓栓塞事件是房颤尤其是心力衰竭伴房颤治疗的重要环节。华法林和NOAC均可有效预防房颤患者的卒中，对比较NOAC和华法林的4个主要随机对照研究（RE-LY，ROCKETAF，ARISTOTLE，ENGAGEAF）进行荟萃分析发现，NOAC（达比加群酯150 mg，2次/日；利伐沙班20 mg，1次/日；阿哌沙班5 mg，2次/日；艾多沙班60 mg，1次/日）与华法林相比可以明显减少卒中或全身性栓塞风险19%，其中出血性卒中风险降低51%，全因死亡率降低10%，颅内出血减少一半，但消化道出血略增加，NOAC在各亚组中预防卒中的疗效一致。对于华法林抗凝强度不稳定的房颤患者（TTR＜66%），NOAC在保障有效性的同时，减少出血的作用更明显。低剂量NOAC（达比加群酯110mg，2次/日；艾多沙班30 mg，1次/日）预防卒中和非中枢性血栓栓塞的有效性与华法林相似，出血性卒中和颅内出血的发生率明显减少。根据血栓栓塞危险因素评估CHA2 DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（Ⅰ，A）；在抗凝药物选择时，如无NOAC的禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林抗凝（Ⅰ，A）；应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2～3之间的时间（TTR）维持在较高水平（Ⅰ，A）；中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝，INR维持在2～3之间（Ⅰ，B）；不同类型房颤的抗凝治疗原则一样（Ⅰ，B）；应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估（Ⅰ，C）。对所有行抗凝治疗的房颤患者，应进行出血危险因素评估（HAS-BLED评分），识别和纠正可逆的出血危险因素（Ⅱ a，B）；对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和评分为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（Ⅱ a，B）。对于CHA2DS2-VASc评分为0的男性和评分为1的女性房颤患者，应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中。(https://www.daowen.com)

（刘锡燕　罗英饰）