第16章 环节10：创伤后成长
环节10邀请患者来探索对仍然困扰他们的创伤经历的深刻感受和想法。本环节积极心理治疗的核心实践是表达性写作。
核心概念
经历创伤后，有些人会患上创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD），这是一种需要及时治疗的严重疾病。然而，在经历创伤之后，大多数人还会出现创伤后成长（Posttrau-matic Growth，PTG）。创伤后成长需要患者对生命的意义和关系的重要性进行具有洞察力的改变。这种成长往往有助于减轻由创伤引起的失落感或无助感（Calhoun & Tedeschi，2006）。研究表明，创伤后成长可以改善人际关系，提高对生活的欣赏，增强个人优势和灵性（Grace，Kinsella，Muldoon，& Fortune，2015；Roepke，2015；Jayawickreme & Blackie，2014）。研究还表明，经历创伤后成长的人能够：
培养出一种新的信念，相信自己有能力承受和战胜一切。
改善关系，尤其是发现谁是真正的朋友，谁是可以真正依靠的人。在这个过程中，有些关系通过了考验，而有些关系则破裂了。
对亲密关系感到更舒服，对受苦的人更有同情心。
其他需要考虑的事情（Fazio，Rashid，& Hayward，2008）：
智慧、感恩、善良、希望和勇气有助于创伤后成长。
创伤后成长并非都是美好的，但它能让幸存者看到谁是“真正的朋友”，谁是“酒肉朋友”。
以问题为中心的应对、积极的重新阐释和积极的宗教应对有助于创伤后成长。
时间本身并不影响创伤后成长，但干预事件和过程促进了创伤后成长，创伤后成长随着时间的推移趋于稳定。
环节的开始：放松
每个环节开始时，先做一个简短的放松练习。参考附录A“放松和正念练习”。从复习患者的感恩日志，复习上一环节教授的核心概念开始。
环节练习：表达性写作
20多年来，詹姆斯·彭尼贝克一直在探索，写下一段痛苦或沮丧的经历会如何影响人们的健康和幸福。彭尼贝克的策略被称为“写作疗法”（Pennebaker & Evans，2014），有超过200项研究探索过这个策略，它包括在保证保密的情况下写作（Smyth & Pennebaker，2008）。他让他的学生写一篇他们最悲伤或最痛苦的生活经历。学生们被要求详细描述这次经历，并充分探索他们的个人反应和最深的情感。每次写作持续15～30分钟，要求学生连续写3～5天。
彭尼贝克和其他研究者发现，对过去创伤事件的表达性写作有很多有益的效果（Park & Blumberg，2002；Pennebaker，1997）。那些花3天时间在日志中探索他们关于折磨或创伤的最深思想感情的人，在写作之后的几个月里会更少拜访医生，表现出增强的免疫功能，报告更少的抑郁和痛苦，获得更高的成绩，在失业后更有可能找到新工作。记录个人的、有意义的经历对心理健康有积极的影响（Cooper & Frattaroli，2006）。披露信息可以帮助人们理解沮丧的事件，更好地调节他们的情绪，改善他们与社交世界的联系，从而对健康和幸福产生积极的影响（Neimeyer，Burke，Mackay，& van Dyke Stringer，2010）。这种效应在不同文化背景下都适用。
关键的机制似乎是写作过程本身的性质，它有助于个人了解、接受和理解创伤。通过写作在创伤中寻找意义，也能减少个体体验关于创伤的侵入性想法的频率和强度。
给临床医生的建议脚本
下面是一个脚本，可以使用它向患者介绍表达性写作练习：
写下你最深的创伤经历的行为可能会抑制你的表达，因为你可能觉得有人会读到这些。为了减轻你的忧虑，把你的作品放在一个别人无法接触到的安全的地方。如果你和伴侣住在一起，你可能想要给他解释这个练习的性质和目的，并要求他保密。
按照工作表10.1的要求，连续4天每天至少花15～20分钟写下你所经历的创伤的详细描述。
这可能不是一项容易的练习，但是，我们已经在治疗环节中处理了一些困难的主题，比如对一个具有挑战性的情况进行反思和写作，以及重新回顾开放的和消极的记忆。希望这些实践增强了你在安全治疗范围内处理困难问题的信心，其目标是帮助你从这些练习中获得新的见解——针对你的个人成长的见解。
当你写作的时候，如果你被你的感觉和想法淹没了，休息一下（最多2～5分钟）。清醒一下，然后马上回来。尽量不要让练习未完成或只完成了其中一部分，比如只写了一两天。
工作表10.1 表达性写作
反思和讨论
完成这个练习后，请患者进行反思和讨论：
写作中最困难的部分是什么？你是否同意，即使非常困难，但仍然值得写？
你是否对创伤、逆境或损失的一些反应非常强烈，以至于会刻意回避相关的感觉。如果有，写作过程是否帮助你看到了这种逃避？
写作能否帮助你从生活的角度来看待成长？
尽管有挥之不去的创伤或损失的痛苦，你是否仍体验到了内在的愈合或成长？
写一些具体的你已经采取或打算做的行动或行为，这意味着创伤后成长。
写作过程的结构是否帮助你以不同的方式看待创伤经历的因果关系？如果是，你发现了什么不同的因果联系？你在创伤后成长中看到自己的品格优势了吗？
案例
20岁的男性患者凯恩，第一次治疗是个人积极心理治疗，之后进行了小组积极心理治疗。凯恩的恢复是有效、成功的。上一次治疗结束6个月后，他描述了这个过程：
自我意识的恢复和成长的过程就像在阴天追着太阳走，而太阳才是真实的自我。当你不能清楚地看到自己时，你的自然反应便是悲伤。但你可以发现一些迹象，这些迹象能让你离找到太阳更近一步。你必须注意这些迹象，但不要完全相信它们。没有什么比在清醒的时候发现追求的方向是错误的更让人崩溃的了。我认为，这是恢复所必须经历的许多初期不稳定的根源。因此，确保不会再犯这样的错误是至关重要的。这并不是说我们不应该追求直觉，只是说我们不应该预设直觉是正确的。当追求的目标如此重要，如一个连贯的自我意识，伴随这种直觉的情感可能是具有欺骗性的。正是这种重视目标的情感使得直觉的动机如此强烈，它不一定是直觉本身。事实会证明，这是一个不利于恢复的错误。
最后，大多数人生活中最大、最具侵入性的问题可能是无法宽恕和接受自己。看清自己和对所看到的情况予以赞赏是不同的。为了解决这个问题，我只能说，你要接纳自己。宽恕自己就是释放自己。没有什么比我们强加给自己的判断更能束缚人了。我们总在限制自己，不断地以无益的方式行事和思考，我们要学会接纳真实的自己。
案例
23岁的安妮最近刚大学毕业。她在大一的时候参加了小组积极心理治疗，但是她无法让自己进行表达性写作的练习。大约三年后，安妮参加了几次单独的治疗，她说她终于能够写下自己的创伤，并且在这个过程中产生了深刻的洞察（洞察力是安妮的显著优势之一，在没有任何提示的情况下，她把自己的洞察力融入了这个故事）。
我们每个人都拥有自己的世界，都在围绕着这个中心构建“自我”，它承载着见证和叙述的意义。在生命的激流中挣扎，我试图坚持下去——这是一个承诺，一个不断坚持的行为，当我还是一个小女孩的时候我就对自己做出了这个承诺。我记得，儿时我在学校里忍受了漫长的欺凌，回到家又会听到暴力的尖叫声，于是我会偷偷溜进自己的房间。每当夜幕降临，我就盯着窗外灰黄的路灯。每天晚上，我小小的身体都在默默的流泪和羞愧中颤抖，我祈祷能逃开，从这种熟悉的丑陋中蜕变。
成年后，我意识到我对运动的坚持是为自己开辟人生的必要条件。这是一条回到那个内在受伤小女孩身边的道路，我不再哀叹，而是温柔地握住她的手。因此，向内行走是一个回归的过程。洞察力与视野是密不可分的——既是眼睛看到的，也是我看到的。我拥有一颗敏感的心和天生的求知欲，我会用写作来表达反思、自我认知的维度和变化。每年夏天结束的时候，我都会写满两个笔记本，里面有我经过整理的有价值的内心表白和与它们相关的经历。
通过写作，我可以想象自己站在一个只有一个见证人——我自己——的舞台上。我想关注我的渴望、绝望和希望。然而，多年之后，我正在教导自己穿越过去，活出自我。我认为洞察力是一种同时在自身内部和外部活动的能力。往往是在这样平凡的时刻，我们才会窥见自己的成长。坚持我们的精神是我们的责任。正如莱内·马利亚·里尔克美丽的断言：“让一切发生在你身上/美丽和恐怖/只要继续/没有感觉是最终的。”
案例
下面是年轻患者亨利写的故事，他在具有挑战性的环境下拿到了他的学位，并最终获得了一份全职工作。亨利先是参加小组积极心理治疗，然后参加了个人积极心理治疗。
从原始的童年
在一个遥远的国度，一天的信仰与阶级之战解放了他
并席卷了他的梦想
他看到了人类残骸
在他的灵魂上留下了不可磨灭的伤疤
他的家被击得粉碎
他的家人分散在三大洲，在数个难民营里
有近十年的时间，他都在寒冷的角落里，等待着
带着一丝希望的温暖
最终，他在寒冷而安全的加拿大土地上着陆了
他一只脚踩在雪地里，另一只脚站在超市里(https://www.daowen.com)
一周又一周，每周站60个小时
在周末，当他的同伴玩和聚会时
他在工作，把每一分钱都用来支付拥挤公寓的租金
并为每个人买了杂货
他说，我养活了他们
但每当他拖着疲惫的身体走进公寓
长篇大论和家庭的烦恼都来迎接他
他常常想，就这样了吗？
他的一个同事也有同样的想法，于是退出了
把他留在生存的边缘，找不到生存的意义或手段
就这样了吗？
这个想法让他多次被送到一间没有窗户、寒冷的精神病病房
有好几个星期，他住在医院里
多种药物的混合作用，使他的精神平静下来
灵魂却被一系列确诊疾病撕碎
抑郁，创伤后应激障碍，社交焦虑
他带着极大的怀疑参加了积极心理治疗小组
他的开场故事以一句“我从不放弃”结束
他认为自己只有压力，没有优势
但令他惊讶的是，其他人发现了他的勇气和适应力
虽持怀疑态度，但他开始思考这些优势
他重新讲述了自己的故事，这一次与压力并存的还有闪耀的优点
在他讲述这个故事的过程中，他经历了许多艰难困苦
但每次他都告诉自己：“我从不放弃。”
适应性和灵活性
安妮·玛丽·罗普克（Anne Marie Roepke，2015）最近回顾了与创伤后成长相关的文献，她建议临床医生应密切关注成长主题，因为细微或无意的评论（手势）可以通过鼓励患者讨论来抑制或促进其成长。
促进成长的练习（尤其是那些与创伤有关的练习）有可能让患者产生这样的期望，即他们必须在完成这些练习后才能成长。实际上，应该通过关注过程而不是结果来减少成长的压力。
虽然关于创伤表现的某些主题可以从以前的研究成果中描述出来，但创伤表现的性质和时间可能因人而异，特别是在当代城市和多样化的社会中。进行PPT的临床医生应注意，作为方案和顺序的一部分，完成这项实践远不如根据需要调整方案以促进对每个患者的最佳临床护理重要。如果你觉得这种做法可能会造成潜在的伤害或干扰自然愈合及恢复过程，请谨慎行事。重要的是，要意识到许多患者倾向于避免处理创伤，而表达性写作的练习可能允许他们最终通过结构化的过程来处理它。与患者讨论，这种做法有潜力为他们提供一个更清晰的视角，这可能有助于患者结束痛苦的经历，并使他们能够承认可能已经获得的积极收益。
有时候，如果我们的过去涉及创伤性记忆，我们会故意不去深究，因为直面创伤和相关的情绪不仅会让我们感到不舒服，还会让我们感到脆弱。如果你的患者是这样的情况，让他们选择一个情境来做这项练习：提供他们的安全或值得信赖的社会支持，或一天或一年中他们感到恢复活力的时间（如春季或夏季），或当他们没有被外部压力压垮的时候（Jelinek et al.，2010）。如果患者感觉更舒服，他们可以在治疗室进行第一次写作，可以选择让临床医生暂时离开。
要记住，创伤最糟糕的时刻往往包含着杂乱无章或未妥善处理的想法，病人可能无法通过创伤后成长练习清晰或准确地表达出来。这并不意味着不应该进行这样的练习，要在练习的过程中（之前、期间或之后），鼓励患者评估他们回忆的准确性。
还要注意，当前的外部因素（如世界事件、新闻中的丑闻等）可能会影响表达性写作过程。例如，一位患者最近分享说，越来越多的名人和公众人物对他人进行性侵犯的报道唤起了她的记忆。由于无法准确回忆，她觉得自己可能在很小的时候就经历了这种创伤。临床医生应谨慎行事，确保病人的创伤经历建立在自传体记忆之上，既不要低估也不要高估其影响。重大的外部压力可以压倒我们大多数人，使练习的效果不太理想。
临床医生注意
期望以创伤后成长为中心的练习成果能够永久保持或带来彻底的个人转变，是不合理的。
1.当创伤后成长已经开始或结束时，可能很难确定明确的起点和终点。
2.请记住，有的患者可能由于一些他们无法控制的原因而无法长期成长。使用有效而可靠的衡量方法进行定期评估可以为你提供衡量增长变化的标准。
3.继续与患者讨论治疗上的变化，不要明确地询问成长情况。这可以帮助你理解患者深深嵌入其中的情境。
4.此外，围绕变化主题的持续讨论可以帮助你确定何时需要额外的资源或支持来维护和促进创伤后成长。
在过去的十年中，我们与数百位患者进行了个人和团体的合作。以下是一个表现出创伤后成长的患者的简介：
快30岁的女性艾丽卡经历了多年的情感折磨，有时还会受到丈夫的身体虐待。在他们的孩子被诊断为发育障碍后，他们的关系变得更糟。当她的丈夫无法接受痛苦的现实时，艾丽卡却接受了这个事实，并不遗余力地为她的孩子寻求最好的支持服务。在这个过程中，虽然她和丈夫的关系恶化了，但她成了有类似发育障碍的孩子家长的代言人。
文化差异
你必须仔细倾听患者在文化背景下的语言和心理反应。来自某些文化背景的患者可能会向你寻求明确的建议、应对策略或文化上合适的资源，而不是仅仅需要你同情地倾听。回应的方式要符合他们的需求，或者说了解创伤的背景特征，包括患者当前的文化、宗教、社会和经济环境。
在进行这种实践时，要注意文化上敏感的情感表达，尤其是那些与创伤相关的情感表达。不同的文化以不同的方式来明确区分特定的情感。例如，在相互依存的文化中，人们会倾向于更频繁地表达情绪；而在个人主义文化中，个人情绪的差异更明显（Cordaro et al.，2018）。在创伤后成长实践中，要密切关注来自不同文化背景的患者如何表达情绪，如何描述与情绪相关的生理状态，以及如何解释与创伤和成长相关的情绪。
此外，仔细倾听，不要从任何一个特定的文化角度来评判患者的经历。这是一个很好的机会，让临床医生发挥其开放思想、好奇心和社交能力的优势。
保持
与你的患者讨论以下建议，让他们保持进步：碍，停止思考创伤的循环，更重要的是，要探索创伤是否也给你带来了积极的改变。
写下一个创伤性事件极具挑战性。然而，将创伤隐藏在内心，而不以一种适应性的方式表达它，对你可能非常有害。因此，重要的是，在表达性写作练习之前和之后，你要提醒自己，你的目的是打破心理障
这种做法既是个人的，也是人与人之间的。到目前为止，在临床医生的帮助下所做的治疗基础工作，对你准备进行的创伤后成长是至关重要的。你很可能会利用勇气、社交能力和自我调节能力来从事这项工作。同时，为了获得和保持观点，特别是解释其含义和潜在的成长价值，你也将极大地受益于持续的治疗支持。向你的临床医生倾诉自己的感受，并且把这些感受用语言表达出来。在一个安全的、人际关系密切的环境中，对潜在的成长进行洞察是最好的方法。我们建议，为了保持这种做法的好处，你的治疗应持续一定的时间。
同样重要的是，不要强迫自己成长，也不要指望从创伤中幸存下来会给你的生活带来重大的积极变化。与诊断反映的数据相比，从创伤中成长在实际生活中其实更为普遍，但可能需要适当的时间和过程才能显现出来。与其寻找零星的成长的表现，不如多关注你内在自然发生的变化。例如，在创伤事件之后，大多数人报告经历了三件事（Roepke，2015）：
重新相信自己有能力承受和战胜困难。
改善人际关系——发现谁是真正的朋友，谁是真正值得信赖的人，以及人际关系与物质财富相比有多重要。
对亲密关系感觉更舒服，对受苦的人有更大的同情心。
定期反省自己是否发生了这些或类似的变化。
环节结束的放松
我们建议每个环节结束时都进行与开始时相同的简短放松练习。