鼻渊（附：鼻鼽）
1.古今论治
鼻渊，亦名脑漏、脑渗、脑崩、控脑沙、脑砂，是指鼻窍时流浊涕，经年累月不止，如滴泉水，甚至涕出腥臭的一种疾病。常伴有头额胀痛，鼻塞不利，香臭难辨等症状。多因六淫外感，胆热上犯，脾经湿热，正气亏虚所致。鼻鼽是指鼻腔经常流清涕的一种疾病，又名鼽、鼽水。
鼻渊的论述，最早见于《内经》。《素问·至真要大论》曰：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏……甚则入肺，咳而鼻渊。”《素问·气厥论》指出：“胆移热于脑，则辛
鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也……”王冰在解释鼻渊时说：“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻渊。”唐·孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要》虽然未记载鼻渊的病名，但是用辛夷、白芷、胆汁等药，并取药末纳鼻外治，皆为后代治疗鼻渊所沿用。宋《圣济总录》宗《内经》鼻渊属热之论，从肺热、胆热犯脑立法，治疗以汤液内服为主，列方四首，用药多在清热泻火之中佐以辛散透脑之品。宋·陈无择提出鼻疾三因，对理解鼻渊的病因、病机颇有启发，《三因极一病证方论》曰：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺。肺为鼻之阊阖，吸引五臭，卫养五脏，所降阴阳。故鼻为清气道，或七情内郁、六淫外伤、饮食劳逸，致清浊不分，随气壅塞，虽为清涕、鼻洞浊脓、脑丝、衄血、息肉久而齆，虽种种不同，未始不涉三因。”金元各医学家则各具见解，刘河间主火，《素问玄机原病式》曰：“夫五行之理……以火炼金极而反化为水……肺热甚则出涕。”李东垣根据《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”进一步阐发其意，作“脾胃虚则九窍不通论”，所制治疗鼻疾诸方均寓益气升清之法，对后世鼻渊从虚论治甚有启发。朱丹溪则注重痰火，用药不离南星、半夏、苍术、黄芩之类。明清医学家，博采众家之言，而又有所发挥。明·王肯堂《证治准绳》较为全面地收集了各医学家的论述，理法方药俱全，详细论述了鼻渊日久形成脑漏、控脑砂的证治；在病因、病机方面，明确指出“湿热痰积”和“肾虚所生”。李时珍《本草纲目》亦认为“脑崩臭秽，是下虚”。张介宾《景岳全书·鼻证》提出了饮食所伤，以致湿热上蒸，形成鼻渊；在治疗上，强调清火滋阴与温补两法，“但清阴火而兼以滋阴，久之自宁”“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火郁已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新病者，多由于热，久病者，未必尽为热证”，提倡用十全大补汤、补中益气汤之类治之；在转归方面指出“但此证一见，即宜节戒早治，久则难为力也”。清·罗国刚《罗氏会约医镜》总结历代以涕之清浊分鼽、渊的论述“流浊涕的为鼻渊，是脑受风热，流清涕的为鼻鼽，是脑受风寒，包热在内”。李用粹认为鼻病有治本治标二法，《证治汇补》说“鼻病治标——鼻病除伤风发散之外，皆由火热所致，俱用清金降火治法”“鼻病治本——凡鼽渊疮痔久不愈者，非心血亏，则肾水少，养血则阴生而火自降，补肾则水升而金自清。又鼻塞久不愈者，亦有内伤肺胃，清气不能上升，非尽外感也”。陈士铎《辨证录》认为“夫脑漏即鼻渊也，原有寒热二证，不止脑热而成之也”。提出了肺气虚寒的证型。费伯雄又认为清肝可以治疗鼻渊。总之，中医关于鼻渊的认识基本不离《内经》原旨，又为历代医学家补充和发展。鼻鼽，在《礼记·月令》载有“鼽嚏”之名，后世多以鼻流浊涕为鼻渊，属热；鼻流清涕为鼻鼽，属寒。
鼻渊的临床表现，包括西医的副鼻窦炎及某些鼻炎。从临床观察，鼻鼽主要包括西医学中的过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎及血管舒缩性鼻炎等。
【病因病机】鼻与肺的关系最为密切，《素问·金匮真言论》曰“肺开窍于鼻”、《灵枢·脉度篇》曰“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。另外鼻与脾、胆、肾等脏亦有一定的关系，在部位上与脑相通，在经络上与手足太阳，手足阳明及任、督脉相连。故除鼻本身受邪外，凡属有关的脏腑、经络病变，皆可影响鼻而发生疾病，表现不同的证候。龚廷贤的《寿世保元》说：“夫鼻者肺之候，失常和则吸饮香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役之过，则鼻气不能宣调，清道壅塞，即为病也，为衄血，为流清涕，为疮疡，为窒塞不通，为浊涕不闻香臭”。涕为五液之一，正常者津津常润，起到保护鼻腔的作用，如果为邪热熏灼，则变为浊涕，发为鼻渊。①六淫外感 主要有风热和风寒化热之分。风热犯肺，蕴热内蒸，热壅清道，则津液化浊，发为鼻渊；或因触冒风寒，甚则郁久化热所致。正如朱丹溪所云“暴起为寒，久郁成热”，虞抟的《医学正传》云“触冒风寒，始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候，或为浊涕，或为清汁，久则不已，名曰鼻渊”。亦有外感风寒与内热相合而成者，陈实功的《外科正宗》即认为“脑漏者又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成”。②胆热上犯 胆经素有郁热，随经隧上移于脑，热蓄于内，津液蒸浊下流；或复加外邪所致，《医宗金鉴》云：“此证内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁火邪而成。”③脾经湿热 酒食肥厚，辛辣炙煿，酿生湿热，上蒸清窍所致。《景岳全书》曰：鼻渊“多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸津汁，溶溢而下”。④正气亏损 多缘久病体虚，房事劳倦，肺、脾、肾脏气不足，津液不得宣化，壅于空窍所致。正如《脾胃论》所云“胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病”，清·冯楚瞻的《冯氏锦囊秘录》云“多涕或黄，或白，或带血如脓状者，皆肾虚所致”。可知正虚每为外邪乘袭所致疾病的重要内容。概而言之，病机性质不外邪实、正虚两端，二者又每易互为影响，诚如龚廷贤在《寿世保元》中所云“此皆脏腑不调，邪气郁于鼻，而清道壅塞矣”。一般而论，本病多始于风邪外袭，肺经蓄热，或与胆热、脾湿相合，风、湿、热邪壅于鼻道，蒸灼津液，浊涕下流，形成鼻渊。此时证候属实热。如果调治失宜，或因正气不足，病情迁延日久，则可由实转虚，形成虚实夹杂证，甚至表现虚寒证。常因感受各种刺激，导致恙情加重。此时一面由邪气之熏蒸，一面因气不摄津而致浊涕不止。《素问·解精微论》曰“脑渗为涕”，涕为人身之液。浊涕长流不已，必然伤阴、耗气，甚则髓减脑伤，损及肺与脾、肾等脏。鼻鼽的发生，主要由于肺气亏虚，卫表不固，外邪风冷乘袭，津液停聚所致。《诸病源候论》云“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其藏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”。然肺有赖脾气的充养，《脾胃论》云“脾胃虚则肺最受病”。肾为气之根，主纳气，《景岳全书》云“五脏之阳气非此不能发”，肾气虚则肺气亦虚，摄纳无权。因此，鼻鼽病在于肺，而与脾、肾之虚有关。对于鼻鼽亦有认为属热者，刘河间的《素问玄机原病式》云“或言鼽为肺寒者误也，彼但见鼽涕鼻塞，遇寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理致密，热气怫郁，而病愈甚也”。可见本病也有久郁化热者。
【诊断与鉴别诊断】诊断：诊断鼻渊是以鼻流浊涕为主要症状，常伴有头痛，鼻塞，不闻香臭。多为暴发，亦可渐起。缘于外感者，常伴发热恶寒，肢体酸楚等症状；涕出脓稠，或由清转浊。而后表证虽已，而浊涕不止，或流黄水，或如臭脓，或如鱼脑，或杂血水，点点滴滴，常流不尽，遇外感则症状加重。病久正伤，可见头目眩晕、健忘、耳鸣、脑响、神疲气短、虚烦不宁等种种虚象。鉴别诊断：鼻渊的诊断并不困难，但须与下列疾病鉴别。①鼻鼽 鼻流清涕为鼻鼽，鼻流浊涕为鼻渊。鼻渊初发，可先流清涕，但旋即转浊。又肺气虚寒之鼻渊，虽涕清色白，亦不若鼻鼽之清稀。②伤风 伤风是由触冒风邪，肺失宣肃所致，除见鼻塞流涕外，必有恶寒（风）、发热、头痛、喷嚏、咳嗽等症状。与外感可致鼻渊的鉴别，主要在于本病多无“辛
”（鼻酸）之症，病程较短，多不超过一周。但伤风失治，亦可导致鼻渊。③鼻息肉（鼻痔、鼻瘜） 《诸病源候论》说：“冷搏于血气，停结鼻内，故变生息肉”。本病为鼻内生出赘物，色紫无皮，阻塞鼻道，妨碍呼吸，与鼻渊容易区别，但二者可同时存在，应当留意。
【辨证论治】鼻渊的辨证首当分清虚实。一般暴起、初病、体质壮实者多属实证；久病、体弱、病情缠绵、时有轻重者多虚中夹实，纯虚者少。实证分清风、湿、热的偏重，虚证要注意气虚、阴虚、阳虚的不同，同时还须辨别与肺、胆、脾（胃）、肾（包括脑）的关系。鼻涕的形色气味是辨证的重要依据，清涕，表示风寒及体虚卫气不固；黏黄涕，表示感受发热，或风寒化热；黄脓涕，表示热毒蕴结，黄稠量多为湿热内蕴；臭涕，表示热毒蕴藏，浊气弥漫；黏涕量多不断，表示脾肺俱虚，气不摄津，或脑渗为涕；涕中带血，表示燥火上干。实证 ①热壅肺窍，治法疏风清热，辛宣利窍；方药苍耳子散。②胆火上干，治法清胆泻火，化浊通窍；方药龙胆泻肝汤。③脾经湿热，治法清脾化湿，芳香通窍，方药丹溪鼻渊方合甘露消毒丹。虚证 ①肺气虚寒，治法益气温肺，散寒通窍；方药温肺止流丹。②脾气虚弱，治法健脾益气，升清降浊；方药若久不摄津用补中益气汤，若外感风寒用丽泽运气汤。③髓海不足，治法补肾填精，益脑止涕；方药若肾阴亏虚用六味地黄丸合生脉饮，若阴阳两虚用补脑丸。鼻鼽的临床表现因感受风冷，鼻闻异味，或无显诱因，而鼻腔发痒，涕出如注，量多而稀，喷嚏频作，鼻塞不通。多为振发，亦可长湿不干。本病多表现虚寒证。①肺气虚，见神疲无力，动则气喘，声音低怯，自汗怕冷，面色㿠白，舌质淡，脉虚弱。治法温补脾脏，祛风散寒；方药温肺止流丹或玉屏风散合苍耳子散。②兼脾气虚者，见食少纳呆，脘胀，便溏，肢倦，治法健脾益肺；方药补中益气汤或四君子汤。③兼肾气虚者，腰膝酸软，夜尿多，肢冷，脉沉细，治法补肾益肺；方药金匮肾气丸。
【转归预后与预防护理】鼻渊、鼻鼽治疗适当，多能痊愈。如果失治，则容易转为慢性，就难以根除，预后不良。在预防护理方面，主要避免感冒，注意鼻腔卫生，加强体育锻炼，提高体质。
2.锦秘良方：
1）方药组成：①鼻渊方 黄芪35g，藿香15g，熟地15g，苍耳子9g，白蒺藜12g，夏枯草15g，桔梗9g，檀香6g（后下），丝瓜络6g，金银花30g，连翘12g，薄荷9g（后下），黄芩12g，生地25g，川贝母6g，川芎15g，细辛3g，蒲公英15g，辛夷6g（包煎），白芷6g。②鼻鼽方 人参15g（先煎），炙黄芪35g，桂枝6g，鹿角霜15g（先煎），补骨脂9g，女贞子9g，白术20g，柴胡6g，石菖蒲12g，桔梗6g，茯苓15g，蝉蜕6g，牛蒡子10g，苍耳子6g，白蒺藜6g，茜草12g，旱莲草6g，乌梅6g，桑枝6g，地龙6g，荆芥9g，防风9g，白芷6g，细辛3g，辛夷9g（包煎），绞股蓝6g，灵芝9g，百合12g，甘草6g。
2）临证加减：鼻渊 ①辨证加减：若热壅肺窍者加菊花12g；若胆火上干者加龙胆草12g；若脾经湿热者加苍术15g；若肺气虚寒者加鱼脑石6g（先煎），煅龙骨15g（先煎），诃子6g，石菖蒲15g，路路通6g；若脾气虚弱者加麻黄6g，大枣6g，防风9g，羌活6g，独活6g；若髓海不足者加知母12g，黄柏9g；若肾虚精亏者加人参9g（先煎），鹿茸3g（先煎），山萸肉9g，枸杞子12g，菟丝子15g，五味子6g。②症状加减：若口渴引饮者加生石膏35g（先煎），知母15g，鱼腥草15g；若鼻流清涕者加防风12g，羌活9g；若自汗，易感冒者加防风12g，白术9g；若周身无力，遇寒则重者加麻黄6g，大枣12g；若腰酸腿软者加人参15g（先煎），鹿茸3g（先煎），山萸肉12g，枸杞子15g，菟丝子12g，五味子6g。鼻鼽 症状加减：若声音嘶哑者加射干6g；若涕浊淡黄者加鱼腥草15g；若鼻塞明显者加路路通6g；若鼻甲黏膜淡红者加淫羊藿12g；若鼻甲黏膜淡白者加荜茇6g；若鼻甲黏膜苍白如玉瓷者加丹参15g；若鼻黏膜灰白或灰紫色者加红花6g，桃仁9g，丹参15g，当归6g；若鼻清涕多者加益智仁10g，乌药6g；若鼻黏膜水肿，呼吸困难者加诃子10g，五味子12g；若鼻甲肥大，黏膜充血红艳者加桑白皮12g，黄芩12g，泽泻9g，龙胆草6g；若失臭者加藿香15g；若头痛者加川芎15g；若腰痛、头晕、心悸、小便不利者加当归9g，赤芍12g，黄芩12g，泽泻15g；若有热者加白茅根35g；若鼻痒、喷嚏、寒甚者加核桃仁12g，覆盆子12g，金樱子9g，诃子6g，熟地15g；若热甚者加黄芩12g，山栀子6g，生石膏35g（先煎），知母15g，桑白皮6g，枇杷叶12g，升麻5g。鼻渊、鼻鼽靶点加减 抗鼻病毒药选用含羞草、贯众、杏仁、陈皮、紫河车、蜈蚣。抗广谱细菌（金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、肠炎杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌等）药选用金银花、连翘、大青叶、板蓝根、青黛、黄连、黄芩、黄柏、地丁、蒲公英、败酱草、穿心莲、蚤休、龙胆草、山豆根、知母、山栀子、厚朴、牡丹皮。抗过敏作用药选用乌梅、地龙、紫河车、黄芪、汉防己、丝瓜藤、珍珠、牡丹皮、石韦、甘草、麻黄、秦艽、柴胡、蛇蜕、苍术、夜交藤、白蒺藜、人参、浮萍、徐长卿、蝉蜕、薄荷、矮地茶、荆芥、山栀子、蚕沙、白鲜皮。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服。7天为一疗程。鼻渊方，服1～2个疗程；鼻鼽方，服2～3个疗程。
4）按语：①鼻渊以鼻流浊涕为主，伴头痛，鼻塞，不闻香臭。多为暴发，亦可渐起。缘于外感伴发热恶寒，肢体酸楚等症；涕出脓稠，或由清转浊。而后表证虽已浊涕不止，或流黄水，或如臭脓，或如鱼脑，或杂血水，点点滴滴，长流不尽，遇外感则症状加重。病久正伤，见头目眩晕、健忘、耳鸣、脑响、神疲气短、虚烦不宁等虚象，包括西医的副鼻窦炎及某些鼻炎。其病机为邪壅清道，蒸液下流；正气亏虚，不能固摄所致。治法疏风清热化湿，益气养阴补肾。鼻渊方分析：黄芪、藿香、熟地补气化湿为君药；苍耳子、白蒺藜、夏枯草、桔梗、檀香、丝瓜络疏风宣肺，通鼻窍为臣药；金银花、连翘、薄荷、黄芩、生地、川贝母、川芎、细辛、蒲公英清热化浊为佐药；辛夷、白芷宣肺通窍为使药。诸药共奏疏风清化湿浊，补气养阴通窍之功。②鼻鼽因感受风冷，鼻闻异味，或无显诱因，肺脾肾虚弱，不固摄津液，而致鼻腔发痒，涕出如注，量多而稀，喷嚏频作，鼻塞不通。多为振发，亦可常湿不干，包括西医中的过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎及血管舒缩性鼻炎等。治以祛风散寒，补肺健脾，温肾降敏。鼻鼽方分析：人参、炙黄芪、桂枝、鹿角霜、补骨脂、女贞子补肺脾肾之虚为君药，白术、柴胡、石菖蒲、桔梗、茯苓、蝉蜕、牛蒡子、苍耳子、白蒺藜、茜草、旱莲草、乌梅清宣肃敛为臣药，桑枝、地龙、荆芥、防风、白芷、细辛、辛夷疏风散寒为佐药，绞股蓝、灵芝、百合、甘草以抗敏降敏为使药。诸药配伍，共奏祛风散寒，补肺健脾，温肾降敏之功。
临床治疗，鼻渊易治，鼻鼽难愈。在良方基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，均可治愈矣。