（二）咳嗽
1.古今论治
咳嗽是肺系疾患的一个常见证候。外感或内伤的多种病因，导致肺气失于宣发、肃降的时候，均会使肺气上逆而引起咳嗽。古代曾经将无痰而有声者称为咳，无声而有痰者称为嗽，既有痰又有声者称为咳嗽。究之临床，很难将两者截然分开，故一般均通称咳嗽。
《黄帝内经》对咳嗽的成因、症状以及证候分类、病机转归、治疗等问题，作出了系统的论述，并有讨论咳嗽的专篇《素问·咳论》。从其成因来说，《内经》指出了内、外两个方面。外因主要是外感风寒，由皮毛而入，合于肺而病。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《素问·阴阳应象大论》《素问·气交变大论》《素问·至真要大论》等篇还详细论述了风、寒、暑、湿、燥、火六气胜复的变化对咳嗽产生的影响。《素问·阴阳应象大论》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·气交变大论》曰：“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟少气咳喘。”《素问·至真要大论》曰“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛……疮疡、咳”“阳明司天，燥淫所胜……民病……咳”等，均说明十分重视咳嗽与气候变化的关系。内因则指出寒饮入胃，则冷饮之邪，循胃口上膈、入肺系干肺而致咳。从临床表现及证候分类来说，《素问·咳论》论述了五脏咳与六腑咳的症状，确立了以脏腑分类的方法。从病机转归来说，《内经》首先认为咳嗽是肺的病变，故《素问·宣明五气论》曰：“肺为咳。”《灵枢·经脉篇》曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳……是主肺所生病者，咳上气喘……”但《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明其他脏腑受邪，皆可影响肺而发生咳嗽。其传变规律是五脏之咳，日久不愈则传于六腑，从脏腑表里关系相传。而五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，认为胃为五脏六腑之海，而肺主气为百脉之朝会，故脏腑受邪，必聚于胃，并循肺脉而影响肺。从治疗来说，提出了五脏之咳，应取腧穴，六腑之咳，应取合穴，有浮肿者，可取脏腑之经穴而分治之。汉·张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中对咳嗽证治作了许多具体论述，如伤寒表不解、心下有水汽、干呕发热而咳的小青龙汤，表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤，寒饮内停的苓甘五味姜辛汤，虚火咳逆的麦门冬汤等，均为后世治疗咳嗽的名方。隋·巢元方《诸病源候论》把咳嗽分为“风咳”“寒咳”“支咳”“肝咳”“心咳”“脾咳”“肾咳”“胆咳”“厥阴咳”等，并对这些种咳嗽症状进行了描述及鉴别。如“一曰风咳，欲语因咳，言不得宽是也；二曰寒咳，饮冷食寒，入注胃，从肺脉上气，内外合，因之而咳是也”，等等，对后世有较大影响。唐·孙思邈《千金方》，王焘《外台秘要》，宋《太平圣惠方》《圣济总录》等，多宗巢氏之说。宋·陈无择《三因极一病症方论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致的三类。金·刘完素、张子和更加明确将咳嗽与六气联系起来，提出“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”及“咳分六气，无拘以寒说”，进一步阐明了咳嗽与自然界“六淫”的关系。而刘完素及李东垣重视湿邪致病因素。王好古《此事难知》专文论述了“秋伤于湿，冬必咳嗽论”“湿气所伤论”，阐发了《素问·阴阳应象大论》曰“秋伤于湿，冬生咳嗽”，《素问·生气通天论》曰“秋伤于湿，上逆而咳”的经义。《丹溪心法·咳嗽》则将咳嗽分为风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀五种。值得指出的是，自隋唐以后，金元四大家对于咳嗽的病机分析及辨证作出了不同的贡献。刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》说：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺，动于脾湿，咳而为嗽也。”指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系。张子和《儒门事亲》则对风、寒、暑、湿、燥、火六种咳嗽，分别制定了相应方剂，并提出“老幼强弱虚实肥实不同，临时审定权衡可也。病有变态，而吾之方亦与之俱变”的论点，示人治疗要因人而异，方随证转。王好古《此事难知》则对《素问·咳论》的十一咳证，分别提出了具体处方，多为后世医家引用。而《丹溪心法·咳嗽》则结合四时季节的变化及一日之中的咳嗽时间，分析病机，进行论治。如谓“上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火”等。明代医学家对咳嗽辨证论治有新的补充，王纶《明医杂著·论咳嗽证治》指出：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之，久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之则治虚治法也。”强调治咳须分六淫七情及五脏相胜，脾肺虚实。李梴《医学入门》首先提出外感、内伤分类。对内伤咳嗽中的火咳、郁咳、五劳虚咳及瘀血内阻等症的治疗，进行比较详细的论述。在此时期结合脏腑生理功能并从其相互关系研究咳嗽的病机，如王肯堂《证治准绳·杂病·咳嗽》引《仁斋直指方》指出“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之本”，阐发了肺肾与气的相互关系，为肾虚咳嗽治疗提供了理论依据。赵献可《医贯》进一步论述咳嗽与肺、脾、肾三脏的关系，并强调肾的重要性，对火烁肺金之咳，力斥寒凉之弊，力主用六味丸壮水制阳，认为“滋其阴即所以降火，补北方正所以泻南方”。张景岳《景岳全书·咳嗽》对外感、内伤咳嗽病因、病机、证候、治疗，论述颇详，提出了外感咳嗽由肺而及他脏，故以肺为本，他脏为标；而内伤咳嗽则由他脏及肺，故以他脏为本，肺为标的见解。在治疗上提出外感咳嗽以寒邪为主，治以辛温，但须根据不同岁气施治，而在“时气”与“病气”的关系上，又当以“病气”为主。内伤咳嗽以阴虚为主，治以滋阴，但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳。李中梓《医宗必读·咳嗽》在申明咳嗽“总其纲领，不过内伤外感而已”的前提下，对外感内伤的治疗原则，提出了“大抵治表者，药不宜静，静则流连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛也。治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气论》所谓辛走气，气病无多食辛是也”。喻昌《医门法律》，对燥的病机及其伤肺而致咳嗽的证治，多有发挥，并提出《内经》“秋伤于湿，冬生于咳嗽”，当为秋伤干燥的见解，不仅如此，他还对内伤咳嗽提出“内伤之咳，治各不同，火盛壮水，金虚崇土，郁甚疏肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒，内已先伤，药不宜峻”等治疗法则。清代，沈金鳌《杂病源流犀烛》、程钟龄《医学心悟》等在继承前人经验的基础上，对咳嗽有新的创见和心得。如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》在论述咳嗽的病机时说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽、咳不甚，其大较也。”不仅指出肺脾肾三脏是咳嗽的主要病变所在，并指出了咳嗽累及脏腑是随着病情的加重而由肺及脾，由脾及肾的。程钟龄创制的止咳散，根据肺为娇脏的特点，其配伍“温润和平，不寒不热”，为外感咳嗽的名方。总之，由隋唐至明清，对咳嗽的分类、病机、治疗原则、方药等均有了广泛而深入的研究。中华人民共和国成立后，对咳嗽的防治研究取得了很大进展，尤其是对气管炎用中药治疗取得可喜成就。
咳嗽多见于西医所称的呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎。支气管扩张、肺炎等疾病所见咳嗽，亦可参考本病辨证论治。
【病因病机】咳嗽是肺系疾患的主要证候之一，究其病因不外外感、内伤二途。或由外感侵袭，肺卫受感，肺失宣降，因而发生咳嗽者；或由其他脏腑病变，传至肺脏而为咳嗽。张景岳说：“咳证虽多，无非肺病。”陈修园《医学三字经·咳嗽》也说：“《内经》云五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”历代与现代对咳嗽的病因病机归结为外感和内伤。①外感咳嗽：主要由六淫之邪犯肺所致。其病机为外邪从鼻窍、皮毛侵入于肺，则肺气壅遏不宣，清肃之令失常，气道不利，肺气上逆而致咳嗽。②内伤咳嗽：肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽，均属于内伤咳嗽。主要有脾虚生痰，肝火犯肺，肾气虚衰引起的咳嗽。综上所述，不论外感、内伤之咳嗽，均为肺系受病而发生。不过外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者。咳嗽之发生，都必须在肺脏受累之后才能出现。所以前人说，肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。
【诊断与鉴别诊断】诊断：咳嗽是一个以症状为名的病证，所以凡是以咳嗽作为主要临床表现者，都可以诊断为咳嗽。但要除外肺胀、肺痨、肺痈等病。要分清外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起，兼有相应的外感症状，起病急，病程短；内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史，多兼脏腑亏损的症状，起病慢，病程长。外感咳嗽及内伤咳嗽常见证候的临床特点如下：
外感咳嗽 ①风邪伤肺：咳嗽鼻塞声重，口干咽痒，语未竟而咳。②寒邪伤肺：咳嗽，胸部紧缩而声音嘶哑，形寒祛冷，或遇寒即发。③湿邪伤肺：咳嗽，身体沉重，头昏如蒙，自汗，小便短涩，骨节疼痛。④燥邪伤肺：咳嗽，干咳无痰或痰少难出，喉间作痒，口干鼻燥。⑤火邪伤肺：咳嗽，痰黏稠难出或痰中带血，喉咙发干，口干心烦。
内伤咳嗽 ①痰浊犯肺：咳嗽痰多，痰出咳止。②肝火犯肺：咳嗽气逆，咳则连声不已，胸胁疼痛。③阴虚咳嗽：咳嗽，痰少而黏，口干舌燥，五心烦热。④气虚咳嗽：咳嗽，痰多而稀，短气乏力，自汗。鉴别诊断：与肺痨，是由痨虫犯肺而引起，咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症状。与肺胀，有久患咳、喘、哮等病症不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸中烦闷，膨膨胀满，上气咳喘，甚至面目晦暗，唇舌紫绀，颜面四肢浮肿等症状，且病情缠绵，经久难愈。与哮证及喘证，哮证及喘证虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼。喘证主要临床表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。
【辨证论治】外感咳嗽 ①风寒咳嗽，治法疏散风寒，宣通肺气；方药杏苏散或金沸草散加减。②风热咳嗽，治法疏风清热，宣肺止咳；方药桑菊饮加减。③温燥咳嗽，治法清肺润燥，疏风清热；方药桑杏汤加减。④凉燥咳嗽，疏散风寒，润肺止咳；方药止嗽散加减。⑤火热咳嗽，治法清肺泻火；方药凉膈散加减。内伤咳嗽 ①痰湿咳嗽，治法健脾燥湿，理气化痰；方药二陈汤加减。②痰热咳嗽，治法清热肃肺，豁痰止咳；方药清金化痰汤。③肝火犯肺，治法清肝泻肺；方药黛蛤散合泻白散加味。④阴虚咳嗽，治法养阴润肺，宁嗽止咳；方药二冬二母汤。⑤气虚咳嗽，治法补益肺气，化痰宁嗽；方药补肺汤加减。⑥阳虚咳嗽，治法温阳散寒，化气行水；方药真武汤加味。
【转归预后与预防护理】从疾病的性质上来说，主要是由实转虚的变化；从脏腑转归来说，主要是肺、脾、肾之间的相移。外感咳嗽多属暴病，属实，其病在肺，但若调治失宜，亦可由外感转为内伤而累及他脏。一般来说病肺为轻，病脾较重，病肾尤重。可见，由肺及脾至肾的过程即是病情由轻转重的过程。故病在肺脾治疗尚易，及至与肾则治疗棘手，预后较差。为了控制病情的发展演变，发时益肺健脾，平素治肾的补肾固本法，对久咳效佳。咳嗽除肺脾肾三脏关系外，还要注意肺与心的关系，肺与心是气血的关系，肺病久则及心。总之外感咳嗽预后良好，内伤咳嗽部分患者易反复发作，转化为肺胀者较难愈。在预防护理方面，咳嗽患者要加强锻炼，消除烟尘，忌食辛辣，防寒凉预感冒。内伤咳嗽注意调治原发病，调整情志等，方能收到预期的治疗效果。
2.锦秘良方
1）方药组成：白芍30g，黄芪15g，炙黄芪25g，白术15g，茯苓15g，菟丝子15g，人参15g（先煎）；杏仁10g，阿胶10g（洋化），续断15g，橘皮15g，桔梗10g，当归7g，威灵仙15g，建曲6g，炙甘草15g。
2）临证加减：①辨证加减 若风寒咳嗽者加紫苏12g，前胡6g；若风热咳嗽者加麻黄6g，生石膏35g（先煎）；若温燥咳嗽者加桑叶12g，贝母10g，沙参15g；若凉燥咳嗽者加百部10g，紫菀15g；若火热咳嗽者加黄芩15g，薄荷12g（后下），山栀子6g；若痰湿咳嗽者加法半夏12g，苍术15g；若痰热咳嗽者加黄芩12g，山栀子6g；若肝火犯肺者加青黛9g（冲服），海蛤壳9g（冲服）；若阴虚咳嗽者加麦冬15g，天冬12g，知母15g，川贝母9g；若气虚咳嗽者加熟地15g，五味子9g；若阳虚咳嗽者加制附子6g，干姜6g。②症状加减 若风寒外束，肺热内郁的寒包火咳者加麻黄6g，生石膏35g（先煎）；若咳嗽痰多，兼胸脘作闷者加厚朴12g，苍术15g；若咳嗽上逆，胸闷气急者加干姜6g，细辛3g，法半夏9g；若咳嗽痰多，胸闷汗出的湿热蕴蒸者加桑叶12g，菊花10g，薏苡仁25g；若咳嗽胸闷，心烦口渴的暑湿者加藿香15g，佩兰12g；若头痛，发热者加薄荷9g（后下），连翘12g，蝉蜕6g；若咽喉疼痛者加玄参15g，黄芩6g；若鼻衄者加白茅根35g，生地35g；若干咳，烦渴者加枇杷叶12g，天花粉12g，知母12g；若痰多者加苍术15g，薏苡仁25g；若咳而喘满，壮热，口渴者加金银花35g，鱼腥草25g，生石膏35g（先煎），葶苈子9g；若口干舌燥者加沙参12g，百合15g，生地25g；若心烦口干，心悸不寐，口舌生疮者加麦冬15g，淡竹叶5g，灯心草3g；若痰多清稀，脘腹痞胀，食少便溏者加法半夏10g，厚朴9g；若阳虚咳甚者加干姜9g，细辛3g，五味子5g；若胸胁满闷者加白芥子9g，旋覆花12g。③靶点加减 抗广谱细菌（金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、肠炎杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌等）药选用金银花、连翘、大青叶、板蓝根、青黛、黄连、黄芩、黄柏、地丁、蒲公英、败酱草、穿心莲、蚤休、龙胆草、山豆根、知母、山栀子、厚朴、牡丹皮、白芍、夏枯草、瓜蒌、牛黄、秦艽、诃子。抗金黄色葡萄球菌药（除抗广谱细菌的药物外）选用鱼腥草、野菊花、桂枝、白头翁、马齿苋、虎杖、仙鹤草、牛蒡子、紫苏叶、贯众、侧柏叶、五倍子、玄参。抗肺炎双球菌药（除抗广谱细菌的药物外）选用桔梗、虎杖、牛蒡子、侧柏叶、厚朴、苏木、冰片、艾叶、地丁。对呼吸中枢有兴奋作用药选用麻黄、艾叶、生姜、白芷、益母草、红花、天麻、独活、半边莲。对呼吸中枢有镇静作用药选用杏仁、桃仁、白果、枇杷叶、款冬花、百部。舒张支气管平滑肌（缓解支气管平滑肌痉挛而止喘）药选用麻黄、杏仁、白果、银杏叶、地龙、葶苈子、紫苏子、浙贝母、半夏、石韦、旋覆花、鱼腥草、侧柏叶、五味子、冬虫夏草、沉香、橘皮。镇咳药选用杏仁、款冬花、艾叶、虎杖、白屈菜、百部、川贝母、枇杷叶、甘草、半夏、旋覆花、紫菀、前胡、桑白皮、知母、车前子、北沙参、百合、天冬、麦冬、仙灵脾、苏子、浙贝母、贝母花、罗汉果。祛痰药选用桔梗、远志、艾叶、紫菀、半夏、制南星、前胡、南沙参、栝楼皮、甘草、皂荚、筋骨草。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎，分3次饭前服。2周为1个疗程，服2个疗程。然后调汤剂为散剂，每次6g，每日3次，饭前服。4周为1个疗程，服2～4个疗程。注：汤剂调成散剂的剂量，为方药中的每味药物的每日用量。
4）按语：中医的咳嗽，包括西医的呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎等疾病；而支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽症状，亦可参考本病进行辨证论治。咳嗽的病因病理为正气不足，抗病能力低下，外邪侵袭，脾肺虚弱，肺气不宣，气管黏膜细胞肥大，黏膜倒睫，肾素低下，气管痉挛等。基本病理为脾肺虚弱，气管痉挛。治法补肺健脾，化痰解痉。方药：用张仲景的芍药甘草汤化裁，白芍、黄芪、炙黄芪为君药；白术、茯苓、菟丝子、人参为臣药；杏仁、续断、阿胶、橘皮、桔梗、当归为佐药；威灵仙、建曲、炙甘草为使药。诸药配伍，共奏补益肺脾，化痰解痉之功能。态靶思维是仝小林院士的学术思想。将中医的咳嗽病中西融合，用态靶思维为指导，应用于临床治疗咳嗽，依症在良方基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，故使咳嗽病能愈也。