（五）淋证
1.古今论治
淋证以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引脐中为特征。多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。淋证又称淋漓、五淋。据临床表现又分热淋、血淋、气淋、石淋（砂淋）、膏淋、劳淋、冷淋等。对起病急者又称卒淋、暴淋，妇人妊娠、产后患淋证者，又称子淋、产后淋，对年迈患淋证者，成劳淋。
淋证之名，首见于《内经》，有“淋”“淋溲”“淋满”等名称。汉·张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了记述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 在《五脏风寒积聚病脉证并治》中将其病机责之“热在下焦”。《中藏经》已认识到淋证是属于一种全身性的病证，认为“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”等皆可导致淋证。临床表现提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，开淋证临床分类的先河。其中关于热淋、气淋、膏淋、砂淋临床特征的描述，颇能突出重点；对砂淋的成因、发病和预后也有一定的认识。如“砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类”“虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂。又如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”“非一时而作也，盖远久乃发，成即五岁，败及三年，壮人五载，祸必至矣。宜乎急攻。八淋之中，唯此最危”。北周姚僧垣《集验方》提出“五淋”，即“五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。五淋之名，后世多沿袭用，但一般分为气、血、石、膏、劳五种。如《济生方·淋利论治》说：“淋之为病，种凡有五，气、石、血、膏、劳是也。”这两种五淋所指内容的差异在于血淋、热淋的有无。究其原因，《诸病源候论·诸淋病候》说，乃是基于“血淋者，是热淋之甚也”。这样认识，血淋、热淋同属一类，只是程度轻重不同的缘故。而在临床上，热淋与血淋的病机和治则却不尽相同。《诸病源候论·诸淋病候》中指出了淋证的病位在肾与膀胱，并且论述了二者之间的关系，阐发了症状发生的机理：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”肾与膀胱相表里，俱主水，水入小肠而下于胞，行于阴而为溲便也。肾气通于阴，阴津液下行之道也。膀胱，津液之府，热则津液内溢，水道不通。“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋漓不宣。故谓之淋”。巢元方以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，具有重大的理论和实践意义，为后世多数医家所宗，成为临床上诊治淋证的主要病机理论。巢元方在归纳淋证皆为“肾虚而膀胱热”的病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨。如“气淋者，肾虚弱膀胱气胀所为也”“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”“石淋者，肾主水，水结者化为石，故肾客砂石，肾虚为热所称”“膏淋者……此肾虚不能制于肥液”“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也”。这种既注意淋证共性，又强调不同淋证个性的病机分析方法，为临床治疗不同淋证提供了理论依据。此外《诸病源候论》中还有“宿病淋，今得热等而发者”的记载，认识到淋证有复发情况存在。治疗淋证方药的记载，始于唐代。孙思邈在《千金要方》记载治疗淋证的方剂53首，王焘在《外台秘要》收录35首，其中保存了许多唐代以前的方剂。后世多按诸淋、五淋等分门别类，并载有鳖甲、牛角治疗石淋的单方。可见，在唐代以前对淋证的病因病机与分类已有较为完整的认识，而且从实践中积累了一些治疗经验方剂和药物。金·刘河间强调热邪在淋证发病中的重要作用。他本着《内经》气血贵乎流通的理论，认为淋证的病机与气血郁结有关。《素问·玄机病源式·六气为病·热类》盖因“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣通，则痿痹而神无所用”。朱丹溪除沿袭“肾虚而膀胱生热”说外，还重视心与小肠病变与淋证发生的关系。他在《丹溪心法·淋》中说“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛”，而且还提出了治疗原则“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清郁邪热。其于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便利，心平则血不妄行”，有一定的实用价值。明·王肯堂提出了淋证应该随病本不同而异其治的主张。他的理由是，“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑凝结而为淋”。另一方面，“五脏六腑，十二经脉，气皆相通移”。故“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也”（《证治准绳·淋》）。张景岳则认为淋证与“积蕴热毒”有关，并把病程的长短作为辨证的一项重要内容。谓“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误”。对淋证的治疗，他倡导了“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的随证施治原则（《景岳全书·淋证》）。清·尤在泾在《金匮翼·诸淋》中提出了诸淋的区别并非绝对，往往与病程有关的观点：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也。”在治法上，他认为“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏沙石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可”。他强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。总之，由宋元至明清，一方面突出了热邪、热毒、湿热，在致病中的重要作用，提出了淋证的发生与心与小肠以及气血病变有关，充实了淋证的病因病机理论；另一方面，在治疗上确立了辨证论治和治病求本的原则，从而对淋证形成了从病因到证治比较全面的认识，也积累了不少行之有效的治疗方药。中华人民共和国成立以来，对某些泌尿系统病症进行中西医结合的临床研究证明，前人有关淋证的理论和治疗经验，是行之有效的。同时通过临床研究，也丰富和发展了传统中医淋证证治的理论内容和治疗手段，使之更加完善。
淋证以尿频、尿急、尿痛和尿意不尽等膀胱激惹症状为突出临床表现，主要见于西医某些泌尿系统的疾病。临床上凡有尿路刺激症状，如肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、乳糜尿等病症。对肾结核、膀胱癌等病证，出现上述症状者，均可参考淋证的临床表现进行辨证施治，对消除症状也有较好的效果。
【病因病机】淋证的病因病机主要有：①膀胱湿热：此湿热多受自于外，亦可由内而生。感于外证，或因外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或由他脏传入膀胱，如小肠邪热，或心经火热炽盛，传于其府，移入膀胱；或下肢感受丹毒，壅遏脉络，波及膀胱。生于内者，多因过食肥甘酒热之品，脾胃运化失常，积湿生热，湿热流入膀胱。膀胱为州都之官，津液储藏之所，气化水始能出，湿热邪气蕴结膀胱，气化失司，水道不利，遂发为淋证。若湿热毒邪客于膀胱，小便灼热则痛，为热淋。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，血随尿出，为血淋。若湿热久蕴，煎熬水液，尿液凝结，日积月累，聚为砂石，为石淋。若湿热稽留，阻滞络脉，脂液不循常道，渗于膀胱，与尿液相混，为膏淋。总之，热淋、血淋、石淋、膏淋，多因膀胱湿热而成。②肝气郁滞，血脉瘀阻：郁怒伤肝，肝气失于疏泄，久则血失流畅，脉络瘀阻，或气郁化火，气火郁于下焦，以致膀胱气化不利，而成为淋。临床上淋证常伴有轻重不等的气血不畅的表现。若以脐下满闷等气滞表现为主者，则称为气淋，施以调气之剂，每可取效。③肾气虚亏：肾与膀胱相表里，其间经脉连属，水道相通，关系密切。若先天畸形，禀赋不足，肾气虚弱；或因房劳、多产、导尿、砂石积聚，损伤肾气；或因年迈、妊娠、产后，肾气亏乏，皆可使外邪易于侵袭膀胱，罹患淋证。淋证发生后，膀胱湿热邪气上犯于肾，或久病不已，又可使肾气受损，二者互相影响，以致病情缠绵难愈。如遇房事即重者，则为劳淋；若肾气亏虚，不能摄纳脂液，尿如脂膏者，则为膏淋；若肾阴亏损，阴虚火旺，破血妄行者，则为血淋。综上所述，淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱。病初多为邪实之证，久则由实转虚；如果邪气未尽，正气已伤，则表现虚实夹杂的证候。
【诊断与鉴别诊断】诊断：①主要依据基本特征，即出现小便频急，淋漓涩痛，小腹拘急，痛引腰腹等症可确立诊断。②基本特征加各种淋证的特殊表现：热淋，起病急，或伴发热，小便赤热，尿时灼痛；血淋，尿血而痛；气淋，脘腹胀闷胀痛，小便涩滞，尿后余沥不尽；石淋，小便窘急不能卒出，尿道刺痛，痛引少腹，尿出砂石而痛止；膏淋，小便涩痛，尿如脂膏或米泔水；劳淋，久淋，遇劳倦、房事即加重或诱发，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛绵绵，痛坠及尻。鉴别诊断：①与癃闭相鉴别：癃闭是以排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无为特点。而淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常。癃闭无尿频尿痛，每日排尿量低于正常，严重时无尿。《医学心悟·小便不通》说“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通”。癃闭较淋证为重，预后较差。《景岳全书·癃闭》说：癃闭为“最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”。②与赤白浊相鉴别：白浊是指尿窍时流秽浊如脓之物。若流出浊物色赤者，谓之赤浊。此病尿时茎中热痛，如刀割样，与淋证的溺痛类似。但其尿道口时流秽浊，有异于淋证。用利尿通淋药投之则愈剧。《证治准绳·赤白浊》认为，淋病在溺道，浊病在精道。又谓：“浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而尿自清，惟窍端时有秽物，如疮脓、目眵，淋漓不断，初与便溺不相混滥，犹河中之济焉，至易辨也。……盖由精败而腐者十九，由湿热流注与虚者十一。”提出了赤白浊的辨识要点与病机。《医宗必读·赤白浊》说：“心动于欲，肾伤于色，或强忍房事，或多服淫方，败精流溢，乃为白浊。虚滑者，血不及变，乃为赤浊。”指出了赤白浊的病因。③与尿浊、精浊相鉴别：淋证小便混浊需与尿浊鉴别。尿浊是尿中常有浊脂，小便混浊不清，白如米泔。但尿出自如，无疼痛滞涩感，与淋证不同。多因湿热流注下焦，或脾肾亏虚而成。精浊溺时可有痛涩不利，尿次增多，其与淋证不同的是，不因交合而时泄混浊之精样物，黏腻如膏，虽不便溺，亦常有之。病初多因肝经湿热，病久可见肾气亏虚，气血瘀阻。常见于老年患者。④与尿血相鉴别：淋证和尿血都以小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共有特征。其鉴别点是尿痛的有无。《丹溪心法·淋》说：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”血淋多属实证，尿血以虚证多见，病机治则不尽一样。
【辨证论治】①辨证要点 淋证初起多因膀胱湿热，其病在府，属于实证。病久不愈，即转为虚证，出现肾气不足，脾气虚陷，气阴两虚等脏气虚损病象。也有正气已虚，湿热邪气未尽，气血瘀滞等虚实夹杂的情况。临证时，应该首先辨明淋证的类别，其次要审察证候的虚实，然后再结合标本缓急，针对病机，确立治则，立方遣药，进行有的放矢的治疗。为了便于指导临床应用，根据淋证表现特点，分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋等类型，进行辨证论治。②辨证治疗 A.热淋：治法通淋除湿，清热解毒；方药八正散。B.血淋：治法实热清热通淋，凉血止血；虚证滋补肾阴，清热止血。方药实热用小蓟饮子，虚证用地黄丸加减。C.气淋：治法实证宜理气和血，通淋利尿；虚证宜补中健脾，益气升陷。方药实证用沉香散，虚证用补中益气丸。D.石淋：治法实证以涤除砂石，通淋利尿；虚证宜益肾消石，攻补兼施。方药实证用石韦散，虚证用治石淋方（《石室秘录》）。E.膏淋：治法实证宜清热除湿，分清泌浊；虚证宜补肾固涩。方药实证用萆薢分清饮，虚证用地黄丸合金锁固精丸。F.劳淋：肾劳，治法补肾通淋；方药阴虚六味地黄丸，阳虚金匮肾气丸。心劳，治法益气养阴，交通心肾，佐以清热除湿；方药清心莲子饮。脾劳，治法补中升陷；方药补中益气汤。
【转归预后与预防护理】淋证的转归，主要是虚实之间的转化。实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，也可转化为实证的热淋、血淋、气淋。如果湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现虚实夹杂的证候。在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。热淋可转化为血淋，也可转化为石淋。淋证的预后与淋证的种类和病情轻重有关。热淋、血淋可发生热毒入血，邪热弥漫三焦，出现高热，昏谵等营血重笃证候。久而不愈，或反复发作，不但可转化为劳淋，甚则可导致脾肾衰败，肾亏肝旺，内风窜动的危象。石淋因结石过大，不能排出，阻塞水道，影响尿液通畅，浊阴内聚，伤害肾气，使水邪潴留，泛溢全身而为水肿。浊阴上逆，凌心犯肺，出现癃闭、喘息、心悸、神昏等恶变。淋证的预防和护理也很重要。预防应增强正气，防止情志内伤，注意卫生；饮食宜清淡，忌食辛辣之品，注意休息，以利健康。
2.锦秘良方
1）药物组成：茯苓8g，当归7g，甘草7g，赤芍13g，山栀子13g。
2）临证加减：辨证加减 ①热淋者加车前子5g，瞿麦5g，萹蓄5g，滑石5g（包煎）。②血淋，实热者加生地24g，小蓟12g，藕节12g，蒲黄12g；虚热者加熟地24g，山药12g，山萸肉12g，阿胶9g（洋化服）。③气淋，实证者加石韦6g，滑石6g（包煎），沉香6g（后下），王不留行6g；虚证者加黄芪18g，人参6g（先煎），白术6g，柴胡6g。④石淋，实证者加石韦15g，瞿麦9g，车前子9g，滑石9g（包煎），冬葵子10g，通草5g；虚证者加黄芪30g，党参15g，菟丝子15g，旱莲草12g，补骨脂12g，生地25g。⑤膏淋，实证者加益智仁12g，萆薢12g，石菖蒲12g，乌药12g；虚证者加熟地24g，山萸肉12g，山药12g，莲须3g，沙苑蒺藜12g，芡实6g，煅龙骨25g（先煎），煅牡蛎25g（先煎）。⑥劳淋，肾劳者肾阴虚用六味地黄丸，阴虚火旺用知柏地黄丸；心劳者加人参6g（先煎），黄芪15g，麦冬12g，黄芩15g，车前子15g（包煎），地骨皮12g；脾劳者加黄芪15g，人参6g（先煎），橘皮9g，白术15g，柴胡6g，升麻3g。症状加减 ①腹胀便秘者加枳实6g，川楝子9g，乌药6g。②便溏者加山药15g，麸炒白术15g。③往来寒热者加柴胡25g，野菊花9g，蒲公英15g。④茎中刺痛者加三七6g，琥珀3g（冲服），川牛膝6g。⑤腰痛者加续断15g，狗脊12g，桑寄生15g。靶点加减 ①溶石排石加广金钱草35g，海金沙15g（包煎），生鸡内金15g，威灵仙15g，怀牛膝15g。②结石积水加蚤休12g，白头翁15g，生地榆12g，菟丝子15g，炙黄芪35g，王不留行6g。③肾盂肾炎，腰酸痛者加牛膝12g，续断15g，杜仲12g，巴戟天6g，鹿角胶6g（冲服）；气虚者加党参15g，黄芪35g，白术15g；面部浮肿者加薏苡仁25g，防己9g，冬瓜皮6g；尿液混浊者加白茅根35g，萆薢12g，车前子15g（包煎），通草5g；尿道涩痛者加石韦15g，萹蓄12g，瞿麦12g，海金沙9g（包煎）；尿频而无痛者加桑螵蛸9g，益智仁12g，覆盆子12g，菟丝子12g；血尿，蛋白尿者加阿胶9g（冲服），茜草12g，三七6g，蒲黄6g（包煎），生地25g，龙骨25g（先煎），牡蛎25g（先煎）；气滞小腹胀痛者加川楝子12g，乌药9g，木香9g（后下）。④尿菌转阴，在辨证基础上选加下列清热解毒药2～3味：忍冬藤、连翘、紫花地丁、蒲公英、野菊花、败酱草、黄芩、黄柏、山栀子、黄连、苦参、土茯苓、半枝莲、金钱草、白茅根、马齿苋等，用量10～45g。⑤乳糜尿者（多见于丝虫病，主要由班氏丝虫引起，罕见于结核和肿瘤）加萆薢12g，石韦15g，女贞子12g，石莲子9g，萹蓄15g，菟丝子12g；湿热加山栀子9g，金钱草25g，赤小豆15g；尿液黏腻如膏加石菖蒲15g；茎中疼痛加萹蓄12g，瞿麦12g，石韦15g，海金沙12g（包煎），萆薢12g，车前子12g（包煎）；尿血加白茅根35g，益母草15g，三七6g，白芍15g；气虚加党参15g，黄芪35g，白术15g；腰痛加桑寄生15g，杜仲12g，续断15g，巴戟天6g；蛋白尿加党参15g，黄芪35g，白术15g，菟丝子15g，石莲子9g，金樱子12g，女贞子15g。
3）用法与疗程：每日一剂，水煎，分3次饭前服。7天为1个疗程，服1～2个疗程。
4）按语：淋证以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引脐中等膀胱激惹症状为突出临床表现，主要见于西医的肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、乳糜尿等病症。膀胱癌、肾结核等出现上述症状，也可参考进行辨证施治。据临床表现又分热淋、血淋、气淋、石淋（砂淋）、膏淋等。
病因病机：①膀胱湿热；②肝气郁滞，血脉瘀阻；③肾气虚亏。
淋证治则：清热利湿，通淋止血，理气益肾脾，消石分清浊，佐以通络止痛，养阴交通心肾。方药中茯苓利湿为君药；山栀子清热，甘草通淋为臣药；赤芍通络为佐药；当归养阴为使药。临床应用要在良方的基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减。依此应用就会取得良好效果。