（八）腰痛、腰酸
1.古今论治
腰痛是指腰部一侧或两侧疼痛，腰酸是指腰部的酸楚感。在临床上腰痛常伴有腰酸，腰酸则不一定有腰痛，二者均与肾有密切关系。
腰痛一证，最早见于《内经》，并有专篇论述。《素问·刺腰痛论》认为腰痛属于足六经之病，详细介绍了足三阳、足少阴、足厥阴、解脉、同阴之脉、阳维之脉、衡络之脉、会阴之脉、飞扬之脉、昌扬之脉、散脉、肉里之脉等经络发生病变时，引起腰痛的各种症状和针刺治疗方法。《内经》还详细论述了腰痛的性质、部位和放射范围。腰痛的性质：1）腰痛如折的折腰，见《素问·脉要精微论》《素问·至真要大论》等篇。2）腰痛如筋肉牵掣强急的腰脊强，见《素问·热论》《灵枢·百病始生》等篇。腰痛的部位和放射范围：①腰背痛，指腰痛引及背部，《灵枢·五癃津液别论》曰“虚，腰背痛而胫酸”。②腰脊痛，指腰痛引及脊柱，《素问·标本病传论》曰“肾病，少腹、腰脊痛”。③腰椎痛，指腰痛引及臀部，《素问·六元正纪大论》曰“寒乃始……关节禁锢，腰椎痛”；《素问·五常政大论》认为腰椎痛是由于“湿气下临，肾气上从”。④腰尻痛，指腰痛引及脊骨之末端，即引及尾骶骨部疼痛，《灵枢·本脏》曰“肾下则腰尻痛，不可以俯仰”“肾偏倾则苦腰尻痛也”。⑤腰股痛，指腰痛引及股部，《素问·气交变大论》曰“民病腹满，身重濡泄，寒疡流水，腰股痛发”。⑥腰腹痛，腰痛引少腹。⑦腰胁痛，腰痛引季肋部，《素问·刺腰痛论》曰“腰痛引少腹控䏚”。控，即引也；䏚，即季肋空出也。《内经》对腰痛症状的论述极为详细。在病因方面归纳起来主要有虚、寒、湿三因。汉·张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉并治》篇中有“虚劳腰痛”，用肾气丸治疗。该书《五脏风寒积聚病脉证并治》指出“肾著”的病名，病属下焦。由寒湿之邪所致，表现为“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，治以甘姜苓术汤。隋·巢元方的《诸病源候论·腰背痛诸候》认为：“凡腰痛有五：一曰少阴……二曰风痹……三曰肾虚……四日
腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”在病因上把风邪所致的腰痛提高到了一定的地位，并补充了外伤和劳伤的病因。但总的认为“肾经虚损，风冷乘之”；“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”。在证候分类上，首先提出急慢性分类。凡突然发作者，称卒腰痛；凡反复发作，经久不愈者称久腰痛。唐《千金要方·卷十九》宗《诸病源候论》腰痛的分类，增加了多种治疗方法。其中提出了腰既月痛导引法，是治疗腰痛的正骨手法。方药方面则提出著名的独活寄生汤等方。《外台秘要·卷十七》认为治疗腰痛，还要“补养宣导”，注重护理；引《养生方》说“饮食了勿即卧，久作气病，令人腰疼痛。大便勿疆努，令人腰痛目涩；又笑过多，即腰转动，令人腰痛”。宋《太平圣惠方·卷四十四》，对腰痛的治疗更为充实，有100多则处方，其中杜仲、肉桂、附子、鹿角、续断、狗脊、桑寄生、菟丝子以及萆薢、五加皮、虎骨、秦艽、牛膝等为常用药。宋·陈无择《三因极一病方论·腰痛叙论》说：“夫腰痛虽属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内忧思恐怒，以及房劳坠堕，皆能致之。”在这两方面，增加了中药剂型酒剂，如牛膝酒、杜仲酒、橘子酒，《三因方》青娥丸至今为常用方。元·朱丹溪的《丹溪心法·腰痛》把腰痛的发病原因归纳为湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积五类。而其中肾虚为最重要。在《丹溪心法·腰痛附录》中说：“肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤，与失志、作劳、种种腰疼，叠见而层出矣。”在治疗上提出“凡诸痛（指各种腰痛）皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药；诸痛不可用参，补气则痛愈甚”。明·张景岳的《景岳全书·腰痛辨治》则认为：“此言皆未当也，盖凡劳伤虚损而阳不足者，多有气虚之证，何谓参不可用？又如火聚下焦，痛极而不可忍者，速宜清火，何谓寒凉不可用？但虚中夹实者不宜用参者有之，虽有火而热不甚，不宜过用寒凉亦有之。”清代《张氏医通》《杂病源流犀烛》等书，把历代对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、湿腰痛、痰腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛在辨证及治疗上更为系统化。
西医的内、外、骨、妇各科疾病，均可出现腰痛、腰酸。归纳起来可分为四类：①脊柱疾病，如类风湿性脊柱炎、肥大性脊柱炎、结核性或化脓性脊柱炎等；②脊柱旁软组织疾病，如腰肌劳损、纤维组织炎等；③脊神经根受刺激所致的腰背痛，如脊髓压迫症、急性脊髓炎等；④内脏疾病，如肾脏病（肾盂肾炎、肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水、肾积脓等），以及急性胰腺炎、穿透性溃疡、胆囊炎、胆石症、子宫后倾后屈、慢性附件炎、慢性前列腺炎等。以上各类以④为中医内科常见的病种。这些疾病若以腰痛为主要症状表现时，进行辨证施治，有较好的缓解症状或消除疾病的效果。
【病因病机】①感受外邪：风、寒、湿、热等外邪均可引起腰痛，其中以寒湿和湿热最为常见。由于坐卧湿冷之地，或涉水湿雨，身劳汗出，衣着冷湿，感受寒湿之邪，致经络受阻，气血运行不畅，而发生腰痛；或因湿热交蒸之季，感受之邪，阻遏经脉，亦能发生腰痛；寒湿蕴积日久，郁而化热，亦可转化为湿热腰痛。②劳累外伤：过度劳累，跌仆挫伤，损伤腰肌，脊柱、经脉，均可使气血运行不畅，气滞血瘀，络脉阻塞不通，发生腰痛。《景岳全书·腰痛》说：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”《金匮翼·腰痛》指出劳累外伤引起腰痛的病机：“盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞。”③肾精亏损：素体禀赋不足，或久病体虚，或年老精血亏衰，或房劳过度等，致肾脏精血亏损，无力濡养经脉而发生腰痛。《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也。”肾气亏损与肝脾又有密切关系，《仁斋直指方·腰痛方论》说：“审如是则痛在少阴，必究其受病之源，而处之为得。虽然，宗筋聚于阴器，肝者肾之同系也。五脏皆取气于谷，脾者肾之仓廪也。郁怒伤肝则诸筋纵弛，忧思伤脾则胃气不行。二者又能为腰痛之寇，故并及之。”肾气亏损又容易感受外邪而发病。《仁斋直指方·腰痛方论》说：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖闢者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，迭见而层出也。……沮剉失志者肾之蠹，疲精劳力者肾之戕。举是数证，肾家之感受如此。腰安得而不为痛乎。”综上可知，腰痛、腰酸的发生，有外因之感风寒湿热以及外伤；有内因之肝脾肾亏损，而在病因和发病机制中，肾虚是本，外邪、外伤、劳累、七情均是标。两者又可以互为因果。如感受寒湿之邪，可以损伤肾阳，感受湿热之邪，可以损伤肾阴，而肾阳、肾阴不足又可使疾病进一步加重。
【诊断与鉴别诊断】诊断：腰痛、腰酸是一个自觉症状，诊断比较容易，但由于腰痛的种类较多，同时又有较多的兼杂证，因此，必须根据腰痛的性质，放射症状的部位，病程的新久，以及其他症状等，综合分析，才能作出正确的诊断。①局部症状：急性起病，腰痛较重，累及一侧或两侧腰部，轻微活动即可引起疼痛，脊柱两旁的膀胱经穴有明显的按压痛。如果治疗不当，可转为慢性，经常出现腰部隐痛、酸痛或钝痛。有的起病缓慢，腰痛不太严重，呈隐痛或酸痛，但每因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。还有的腰痛往往发生于较长时间的不活动或休息时，如久坐起立时，或在清晨睡醒时，综合考虑这些因素对腰痛的诊断有帮助。②放射症状：最常见为腰腿痛，起病可缓可急，有劳累过度病史。腰痛循足太阳膀胱经向腿部放射，可沿着一只腿或两只腿向下放射；腰腿痛明显时，可因咳嗽、喷嚏，腰部加压时加重，卧床时疼痛缓解；患病下肢不能抬高，皮肤麻木；病久时可出现步履不稳，甚至肌肉萎缩无力。腰腹痛亦属常见，往往急性发作，过度劳累是常见的诱因；疼痛可循足厥阴肝经向少腹部，或阴部、大腿内侧放射；腰痛剧烈时可出现冷汗，亦可伴有血尿。③全身症状：可分外感症状和内伤症状。腰痛常伴有外感症状，有发热、恶寒、骨节酸楚，或有关节酸痛，有汗或无汗，口渴或不渴，亦可见到寒热往来，汗出较多、胸胁苦满等症；亦可伴有小便淋漓刺痛、滴涩不尽等下焦湿热症状。内伤症状，主要是脾肾两脏的症状，如全身乏力、神疲、腿软、面色㿠白、纳食不馨、头晕、眼花、耳聋等症，或有水肿，或有血尿，或有尿浊，或有癃闭等。妇女亦可见到白带增多，月经失调或痛经等症。鉴别诊断：腰痛、腰酸应与下列疾病鉴别：①腰软：腰软是腰部软弱无力，无腰部酸痛的感觉，多属于虚证。在病机上与腰酸有相似的地方，主要责于肾虚，亦可以因肝肾阴亏而为内热较重者，《古今医鉴·腰痛》说：“腰软者，肾肝伏热。”从临床看腰酸与腰软是两个疾病。腰酸多见于成年人；腰软多见于婴幼儿，在体征上还可表现为头软、手软、足软，甚至囟门迟闭、鸡胸等。若成人见腰软者，可有五迟、五软、解颅等病史。②腰重：腰重是指腰部有沉重感的症状。从临床实践看，腰重与腰酸是有区别的，古代认识到了这一点。《辨证录·腰痛门》说“人有两腰重如带三千文不能俯仰者，与腰痛不同”，并进一步指出腰重的病因是由于房劳力役，又感风湿而成，属于伤肾之症。腰重的临床表现主要有形瘦腹大、脐肿、溺痛、阴湿等，《中藏经·论肾藏虚实寒热生死逆顺脉证之法》说：“肾有水，则腹大、脐肿、腰重、痛不得溺、阴下湿如牛鼻、头汗出，是为逆寒；大便难，其面反也。”③肾着：肾着之病，最早见于《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》篇。主要症状有：“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”其中具有鉴别意义的有腰中冷痛、腰以下痛、身重、腹重。在病机上与腰痛、腰酸也有区别，《金匮要略心典》在注释肾着时说：“然其病不在肾之中脏，而在肾之外府。” 并指出其治法：“不在温肾以散寒，而在燠土以胜水，甘、姜、苓、术辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”因此，肾着与腰酸、腰痛有相似之处，而又是一个独立的疾病，有必要作鉴别。古代医家有认为腰软即肾着，《张氏医通》《中国医学大辞典》均遵此说。但从临床看，腰软与肾着是有区别的，腰软是软弱无力；肾着是指腰中冷，腰以下痛，无软弱之感，但有腹重之症。亦有人认为腰重即肾着，《医学入门·腰痛》说：“久处卑湿，雨露浸淫，为湿所着，腰重如石，冷如水，喜热物熨，不渴便利，饮食如故，肾着汤加附子。”但其腰重的腰部沉重与肾着的身体重、腹重如带五千钱是有区别的，因腰部感觉的性质不同，重着的部位不同，应加鉴别。
【辨证论治】
1）外感腰痛 ①寒湿腰痛：治宜祛寒行湿，温经通络；方药甘姜苓术汤、渗湿汤等。②湿热腰痛：治宜清热利湿，舒筋止痛；方药加味二妙散。③湿痰腰痛：治宜祛湿化痰，方药龟樗丸。④风寒腰痛：治宜发散风寒；方药人参败毒散。⑤风热腰痛：治宜疏散风热；方药小柴胡汤加减。⑥风湿腰痛：治宜祛风利湿；方药独活寄生汤。
2）内伤腰痛 ①肾虚腰痛：治宜补肾为主，肾阳虚以温肾补肾，肾阴虚以滋肾益阴；方药温肾补肾用青娥丸，温肾益阴用当归地黄丸。②脾湿腰痛：治宜健脾利湿；方药轻者平胃散，重者防己黄芪汤，脾湿明显者实脾饮。③肝郁腰痛：治宜调肝行气；方药沉香降气汤、天台乌药散。④瘀血腰痛：治宜活血化瘀，理气止痛；方药活络效灵丹。
【转归预后与预防护理】腰痛、腰酸作为一个症状，可见各种疾病过程之中，原有病治愈，腰痛、腰酸亦可随之好转或消失。某些腰痛，日久不愈，可转化为慢性，迁延经年，甚至为痿为瘫。预防腰痛应该避免坐卧湿地，若涉水冒雨或身劳汗出后应该换衣服擦身，或服用生姜红糖茶，以便发散风寒或寒湿。暑热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪凉喜水。若发生急性腰痛，即应及时治疗，适当休息。慢性腰痛除药物治疗外，应使腰部不受损伤，保暖，或加用腰托。若腰痛是某种疾病的一个主要症状，则应以治疗某病为主。腰痛的护理，可以作自我按摩，活动腰部，打太极拳，勤洗澡，或用热水洗擦。腰痛伴有水肿者，应限盐和水分。从养生角度，腰痛的护理，食后不能立刻平卧，需要散步，因为胃为腐熟，需要肾的温煦，适当活动，可使肾气通畅，不令腰痛。大便要保持畅通，每日要定时大便，否则可能引起腰痛。
2.锦秘良方
1）方药组成：干姜24g，续断15g，黄芪45g，白术12g，炙黄芪25g，杜仲15g，桑寄生15g，茯苓24g，补骨脂15g，独活12g，怀牛膝12g，乳香9g，没药9g，桂枝12g，苍术15g，甘草10g。
2）临证加减：①辨证加减 寒湿腰痛者加肉桂5g（后下），麻黄6g，白芷12g。湿热腰痛者加黄柏12g，山栀子6g，川芎15g。湿痰腰痛者加龟板25g（先煎），海风藤12g，白豆蔻10g（后下）。风寒腰痛者加人参12g（先煎），羌活9g，川芎15g。风热腰痛者加柴胡15g，羌活12g，黄芩9g。风湿腰痛者加秦艽12g，细辛3g，人参15g（先煎）。肾虚腰痛者，命门火衰加肉桂6g（后下），鹿角胶6g（洋化服），菟丝子15g；肾阴虚加龟板胶9g（洋化服），枸杞子15g，熟地25g。脾湿腰痛者加厚朴12g，木香6g（后下），草果12g。肝郁腰痛者加沉香6g（后下），乌药12g，桑葚子15g。血瘀腰痛者加丹参20g，乳香9g，没药9g。②症状加减 腰痛怕冷者加吴茱萸6g；腰部酸软者加补骨脂15g；太阳腰痛（脊痛、腰似折、引项尻背如重状）者加羌活15g；少阴腰痛（痛引脊内廉）者加细辛3g；少阳腰痛（针刺腰部皮肤，不可俯仰）者加柴胡12g；厥阴腰痛（腰中强急如张弓弩弦状，常有胁痛）者加制附子6g；阳明腰痛（腰痛不能转动）者加葛根15g；太阴腰痛（腰痛引少腹或季肋）者加熟附子9g；关节红肿热痛者加苦参10g，黄芩12g，当归6g，茵陈15g；湿热腰痛而留恋不去兼有腰酸膝软者加黄柏10g，川芎15g，当归15g，破故纸15g。③靶点加减 对腰痛有镇痛作用的药物：延胡索、罂粟壳、制乌头、制附子、细辛、桂枝、汉防己、白芷、徐长卿、秦艽、南五加皮、乳香、没药、青风藤、怀牛膝、独活、威灵仙、王不留行、秦皮、白屈菜、狗脊、千年健、鸡血藤、伸筋草、穿山龙、接骨木、石南藤、丝瓜络、凌霄花。对横纹肌有松弛作用的药物：八角枫、汉防己、延胡索、辛夷、青木香、益母草、蝉蜕、薏苡仁、木瓜、灵芝、琥珀。降低椎间孔水肿的药：鹿角霜、薏苡仁。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服，7天为1个疗程，服2个疗程。然后，改为散剂，每次9g，每日3次饭前服。2周为1个疗程，服2～4个疗程。
4）按语：腰痛是指腰部一侧或两侧疼痛。腰酸是指腰部的酸楚感。在临床上腰痛常伴有腰酸，腰酸则不一定有腰痛，二者均与肾有密切关系。西医的疾病出现腰痛、腰酸归纳可分四类：①脊柱疾病；②脊柱旁软组织疾病；③脊神经根受刺激所致的腰背痛；④内脏疾病。
病因病机：①感受外邪；②劳累外伤；③肾精亏损。综上可知，腰痛、腰酸的发生，有外因之感风寒湿热以及外伤；有内因之肝脾肾亏损。肾虚是本，外邪、外伤、劳累、七情均是标。两者又可以互为因果。
诊断与鉴别诊断：腰痛、腰酸诊断要根据：①局部症状；②放射症状；③全身症状。妇女亦可见到白带增多、月经失调、或痛经等症。腰痛、腰酸与腰软，腰重，肾着进行鉴别。
辨证论治：外感腰痛：①寒湿腰痛；②湿热腰痛；③湿痰腰痛；④风寒腰痛；⑤风热腰痛；⑥风湿腰痛。内伤腰痛：①肾虚腰痛；②脾湿腰痛；③肝郁腰痛；④瘀血腰痛。
锦秘良方基本方药组成分析：腰痛、腰酸是由外感风寒湿，内因肝脾肾亏损，不内外因外伤，导致经脉阻滞，气血运行不畅而致；寒湿伤阳，湿热伤阴而加重；肾虚为本，邪气为标。治宜温肾健脾，祛邪通络，化瘀止痛。干姜、续断、黄芪温通阳气益脾肾，为君药；白术、炙黄芪、茯苓助君健脾胜湿，杜仲、桑寄生、补骨脂助君温肾壮腰散寒，为臣药；独活、怀牛膝祛风湿利腰膝，乳香、没药化瘀止痛，桂枝、苍术温经散寒湿，为佐药；炙甘草暖中调和诸药，为使药。诸药配伍共奏温肾健脾，祛邪通络，化瘀止痛的功效。临证应用过程中，在基本方基础上，进行辨证、症状、靶点加减，就会取得很好的愈病效果。