（六）癃闭
1.古今论治
癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主要症状的一种疾病。以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，亦有始则涓滴而量少，继则而不通者，因此多合称为癃闭。本病的病位在膀胱，但与三焦气化攸关。多因湿热、气结、瘀血阻碍气化；或中气不足，或肾阴、肾阳亏虚而致气化不行所致。
癃闭之名，首见于《内经》。在《素问·灵兰秘典论》中曰“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《素问·宣明五气》曰“膀胱不利为癃，不约为遗尿”；《素问·标本病传论》曰“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》曰：“三焦……实则癃闭，虚则遗溺。”阐明了本病的部位是在膀胱，而与三焦的气化息息相关。综观其论，是详于病因病机，而略于治法方药。到汉代，由于殇帝姓刘名隆，为了避讳，将癃改为淋，张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，都没有癃闭的病名，只有淋病和小便不利的记载。一直至宋元时代，从而混淆了癃闭与淋证的概念。但张仲景对小便不利的辨证施治，则可补充《内经》之不足。如小便不利是因气化不利者，用五苓散；因水热互结者，用猪苓汤；因瘀血夹热者，用蒲灰散；因脾肾两虚而夹湿者，用茯苓戌盐汤。因证立方，法度严谨，为癃闭的辨证施治奠定了基础。隋唐时期，巢元方《诸病源候论·小便病诸候》提出小便不通和小便难的病因都是由于肾与膀胱有热，“热气大盛”则“小便不通”，“热势极微”，故“但小便难也”，说明了由于热的程度不同，则有小便不通和小便难的区别，对辨证有指导意义。孙思邈《千金要方》记载治小便不通的方剂有13首，王焘《外台秘要》记载小便不通的方剂有13首，治小便难及小便不利的方剂有9首。值得提出的是，《千金要方·卷二十·膀胱腑》就有我国古代导尿术的记载“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿，若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈辟，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈”。应是最早的导尿术。《外台秘要·卷二十七·小便不通方》载有用“盐二升大铛中熬，以布包裹熨脐下挼之”，及“取盐填满脐中，大作艾炷，灸令热为度”等法治疗小便不通。总之，巢元方偏重病原的论述，而孙氏及王氏偏重临床治疗，均有发挥。宋元时期，《太平圣惠方》载治小便难的方剂有8首，治小便不通的方剂有18首，比唐代有发展。朱丹溪认为小便不通有“气虚”“血虚”“痰”“风闭”“实热”等多种原因，较巢元方有进一步认识。朱氏依据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。《丹溪心法·小便不通》说：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐；或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明代开始将淋、癃分开辨证论治。张景岳将癃闭的病因归纳为四个方面，《景岳全书·癃闭》说：“癃闭火邪结聚小肠膀胱者，此为水泉干涸而气门热闭而不通也；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也；有因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭者；有因肝强气逆，移碍膀胱，气实而闭的。”火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者可去其火，水必自通；肝强气逆，壅闭不通者，可破气行气。张氏并详细阐述了气虚而闭的病理机转：“夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有水斯有水；火之出也，由水以达气，故有水始有溺；经曰气化则能出焉！盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必其无化而入，是以其入其出皆有气化。此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水腑枯竭有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎？”因此他提出的气虚而闭者，必须要“得其化”。“当辨其脏气之寒热，若素无内热之气者，是必阳虚无疑也。或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其原；若病已至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服”。又说：“若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也。治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。”对于气虚不化及阴虚不能化阳而引起的癃闭治法，作出了很大的贡献。还有用皂角、葱头、王不留行各数两煎汤，熏洗下部及小腹等。到了清代，对本病的认识更趋完备。李中梓在《证治汇补·癃闭》中将本病的原因归纳为：“有热结于下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾气虚弱，通调失宜者。”并详细论述了癃闭的治法：“一身之气关乎肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠、小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒阳无以化；虚寒者，非温补阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”理法精当，殊堪效法。祖国医学对本病的严重性也有认识，孙思邈《千金方·秘涩第六》说：“有人因时疾瘥后，得闭塞不通，遂致天命，大不可轻之。”说明了癃闭也可以引起死亡。总之，古代对癃闭的病因、治疗、预后有记载，随着历史的不断前进，对本病的认识也不断加深，至明清已形成了从病因到证治理法比较全面的认识。
癃闭，包括了西医多种原因引起的尿潴留以及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、前列腺增生，尿路结石、尿路损伤、尿道狭窄、脊髓炎、尿毒症、尿路肿瘤等引起的无尿症，亦可参考本病进行辨证施治。
【病因病机】正常人小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，但三焦气化之本，则源于肾所藏的精气。肾主水液而司二便，与膀胱相为表里。肾主水液是指肾在调节体内水液平衡方面起着极其重要的作用，体内水液的分布与排泄，主要靠肾的气化作用，肾的气化正常，则开阖有度。在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转输、肺的肃降，而下达于肾，再通过肾的气化功能，是清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体水液代谢的平衡。若肾的气化功能失常，则关门开阖不利，就可发生癃闭。此外，肺失肃降，金令不及州都；脾失转输，升降失度；肝失疏泄，气郁不达，瘀浊内停，气化被阻，等等，均可影响三焦气化，导致癃闭。本病的病因病机主要有：①湿热蕴结：中焦湿热不解，下注膀胱；或肾热移于膀胱，膀胱湿热阻滞，导致气化不利，小便不通，而成癃闭。所以《诸病源候论》指出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”②肺热气壅：肺为水之上源，热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱，以致上、下焦均为热气闭阻，而成癃闭。③脾气不升：劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚而清气不能上升，则浊阴难以下降，小便因而不利。所以《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”④肾元亏虚：老年体弱之人或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则无阴以生”，致膀胱气化无权，而溺不得出。或因下焦积热，日久不愈，津液耗损，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以化”，也可产生癃闭。⑤肝郁气滞：七情内伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行及气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。从经脉的循行分布来看，肝经绕阴器，抵少腹，故经气阻滞，影响膀胱气化，亦可产生癃闭。所以《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”⑥尿路阻塞：瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，小便难以排出，因而形成癃闭。即张景岳所说：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”综上所述，本病的病位，虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肾的关系极为密切。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾土虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水；肾阴不足，阴不化阳，均可引起膀胱气化失常，而形成癃闭。肝气郁滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外尿路阻塞，也可引起癃闭。一般说来，湿热蕴结，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞多属实证；而脾气不升，肾元亏虚多属虚证。
【诊断与鉴别诊断】诊断：癃闭的临床表现主要是小便淋漓不利，或点滴全无。小溲涓滴不利称之为癃；小便点滴全无，称之谓闭。癃闭起病可突然发作，或逐渐形成，少腹或胀或不胀，或急痛，但尿道无疼痛感觉。若以湿热为因者，可兼见小便赤热不爽，口渴舌红，脉数；若以肺热壅盛为因者，可兼见呼吸急促，咽干，口渴欲饮，舌红苔黄，脉数；若以正气不足，脾气不升为因者，可兼见少腹重胀，肛门下坠，舌淡胖，脉数；若肾虚命门火衰为因者，可兼见排尿无力，腰膝冷而酸软，舌质淡，舌苔白，脉沉细迟弱；若以肝气郁滞为因者，可兼见多烦善怒，胁腹胀满，舌红，脉弦；若以尿路阻塞为因者，可兼见尿线变细，或断续排出。病情严重时，还可见到头晕、头痛、恶心、呕吐、胸满、喘促、水肿，甚至神昏等症。鉴别诊断：①与淋证相鉴别：淋证以小便频数短涩，淋漓刺痛，欲出未尽为特征，其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但尿频而疼痛，且每天尿量正常。癃闭则无刺痛，每天尿量低于正常，甚则无尿排出。《医学心悟》说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”②与关格相鉴别：关格在张仲景《伤寒论全书·平脉法第二》（明刻本）是指小便不通与呕吐并见的病证。原文上说：“关则不得小便，格则吐逆。”而在《诸病源候论·大便病诸候》一节中认为是指大小便不通，大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便不通，为关格。无论是指大小便俱不通，还是指小便不通与呕吐并见，都和癃闭不同。因为癃闭单纯指小便不通，没有呕吐及大便不通，较易鉴别。③与水肿相鉴别：水肿是指水液在体内潴留，泛溢肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种疾患。其小便不利，小便量少与癃闭相同，但癃闭多不伴浮肿，可资鉴别。④与臌胀相鉴别：臌胀是以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征的疾患，其每天的小便量减少，与癃闭相同。但臌胀有腹部胀大，腹皮绷急，青筋显露，面色青黄等特征，可与癃闭作鉴别。⑤与转胞相鉴别：转胞是膀胱受到压迫，缭戾（缠绕暴张）不顺而引起的排尿困难；而癃闭仅指小便不利或闭塞不通，两者有所不同。此外，还有一些疾病因津液丢失引起的小便量少的，注意与癃闭鉴别。
【辨证论治】癃闭的辨证，首先要细审主证，辨证求因。其次要详辨虚实，然后再权衡轻重，针对病机，确立治则，选方用药，调配剂量，进行有的放矢的治疗。实证分膀胱湿热，肺热壅盛，肝郁气滞，尿路阻塞四种证候；虚证分中气下陷、肾阳衰惫，肾阴亏耗三种证候。治疗原则，应根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。但通之法，又因证候的虚实而各异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化，而达到气化得行，则小便自通的目的。实证 ①膀胱湿热，治法清热利湿，方药八正散。②肺热壅盛，治法清肺热，利水道，方药清肺饮。③肝郁气滞，治法疏利气机，通利小便，方药沉香散。④尿路阻塞，治宜行瘀散结，通利水道，方药抵挡丸。虚证 ①中气下陷，治宜升清降浊，化气利水，方药补中益气汤合春泽汤。②肾阳虚惫，治宜温阳益气，补肾利尿，方药济生肾气丸。③肾阴亏虚，治宜滋阴补肾，方药六味地黄丸合猪苓汤。
【转归预后与预防护理】癃闭若得到及时有效的治疗，尿量就会逐渐增加，这是病情好转的象征，可以得到痊愈。如果失治或治疗不当，病情可转为严重，出现头晕、目糊、胸闷、喘促、恶心、呕吐、水肿，甚至昏迷、抽搐等症，是由癃闭转为关格。若不及时进行抢救，可能导致死亡。《景岳全书·癃闭》说：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”癃闭的病人要锻炼身体，增强抵抗疾病的能力；保持心情舒畅，忌忧思恼怒；清除外邪入侵和湿热内伤的因素；积极治疗淋证和水肿等疾患。以防止癃闭的发生。
2.锦秘良方
1）基本方组成：黄芩15g，黄连6g，黄柏9g，杏仁6g，白豆蔻10g，薏苡仁25g，滑石25g（包煎），车前子25g（包煎），九香虫9g，沉香6g（后下），王不留行12g，甘草 10g。
2）临证加减：①辨证加减 膀胱湿热者加萹蓄15g，瞿麦12g，生地25g，通草3g，泽泻15g，苍术15g；肺热壅盛者加桑白皮15g，麦冬20g，茯苓15g，白茅根35g；肝郁气滞者加橘皮15g，当归6g，石韦12g，冬葵子12g；尿路阻塞者加桃仁10g，红花10g，川牛膝15g，黄芪35g，当归6g，丹参20g；中气下陷者红参15g（先煎），炙黄芪35g，白术12g，陈皮9g，茯苓12g，柴胡6g，升麻3g；肾阳虚惫者加桂枝15g，制附子6g，熟地25g，山药15g，牡丹皮6g，鹿茸3g（先煎）；肾阴亏耗者加知母12g，熟地25g，山药12g，山茱萸12g。②症状加减 大便秘结者加大黄10g（后下），芒硝6g（冲服）；潮热盗汗，五心烦热者加生地25g，牡丹皮12g，地骨皮15g，鳖甲25g（先煎）；口渴咽干者加沙参12g，麦冬12g，玄参12g，白茅根25g；胁胀目赤者加龙胆草12g，淡竹叶6g；血尿者加三七6g，琥珀3g（冲服）；尿液混浊者加萆薢15g，土茯苓25g；腰痛者加续断15g，狗脊12g。③靶点加减 前列腺增生者加桂枝15g，制附子9g，凌霄花12g，菟丝子15g，益智仁12g，丹参20g，红花15g，夏枯草15g，皂角刺12g，土茯苓35g，连翘12g，蒲公英25g，桔梗12g，柴胡6g，升麻5g；肾结石加金钱草45g，海金沙20g（包煎），冬葵子15g，瞿麦12g，萹蓄15g；肾功能衰竭者，少尿期加制附子6g，肉桂3g（后下），黄芪35g，黄精15g，人参15g（先煎），苍术12g，白术15g，白茅根35g，川牛膝15g，泽泻9g，猪苓9g，丹参20g，川芎12g；多尿期属肾阴虚加六味地黄丸，肾阳虚加济生肾气丸；恢复期属精血不足加八珍汤，肺脾肾虚弱者加参苓白术散。
3）用法与疗程：每日一剂，水煎分3次，饭前服。7天为1个疗程，服2～3个疗程。然后改为散剂，每次6～9g，每日3次，饭前服。14天为1个疗程，服2～4个疗程。
4）按语：癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主要症状的一种疾病。西医多种原因引起的尿潴留以及无尿症，亦可参考本病进行辨证施治。
病因病机：本病的病因病机主要有：①湿热蕴结；②肺热气壅；③脾气不升；④肾元亏虚；⑤肝郁气滞；⑥尿路阻塞。
辨证论治：癃闭的辨证有虚实之分，实证分膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞四种证候。虚证分中气下陷、肾阳衰惫、肾阴亏耗三种证候。治疗原则，应根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化，而达到气化得行，则小便自通的目的。
根据癃闭基本病因病机是“邪气”侵袭人体，肺脾肾虚弱，肝郁气滞，湿热蕴结，膀胱不利而致。立清湿热散瘀结，补肺脾肾疏肝，通利水道之法。方药为“基本方”，以清湿热散瘀结，通利水道为法则。方中黄芩、黄连、黄柏以清热为君药；杏仁、白豆蔻、 薏苡仁、滑石、车前子以通利水道为臣药；九香虫、沉香、王不留行化瘀散结为佐药；甘草以调和诸药为使药。临证据辨证、症状、靶点加减用药，以助基本方之力，补肺脾肾疏肝，取得了很好的疗效。