遗尿、小便不禁
1.古今论治
遗尿，是指在睡眠中小便自遗，醒后方知的疾病，也称尿床。小便不禁，是指在清醒状态下不能控制排尿，而尿液自行排出的病证。在临床上，遗尿多见于素禀不足之儿童，小便不禁多见于老人、妇女及病后，总因脏器虚弱，气化不固；或湿热瘀血内阻，引起膀胱失约而发病。凡以神志昏迷为主要症状而伴随尿失禁，古称“失溲”“失溺”，也有称为“遗尿”的，不是本证范围。
遗溺在《内经》有记载，《素问·宣明五气论》曰“膀胱不利为癃，不约为遗尿”；《素问·咳论》曰“膀胱咳状，咳而遗尿”；《灵枢·本输》曰“虚则遗尿，遗尿则补之”。不仅认识到遗尿的病位在膀胱，病性多属虚，还指出补法为一般治疗原则。《诸病源候论·尿床候》，有遗尿的明确的概念，认为：“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚也。”又《小便病诸候》说：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”进一步认识到遗尿与禀赋素质有关，且病机多属阳虚阴盛，膀胱虚冷。《诸病源候论》专立“小便不禁候”说：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”说明遗尿与小便不禁虽然都是下焦虚寒，但强调了小便不禁与肾气虚的密切关系。唐·孙思邈《千金要方》在列诸治法时，把遗尿、小便不禁、尿床并列为名，应用了方剂、针灸、外治等，大大丰富了治疗方法。宋《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则，在《内经》温补的基础上，又增加了收涩一法。唐宋医家注重温补与收涩的治法，主要是从下焦虚冷立论。值得一提的是，《仁斋直指附遗方论》指出下焦蓄血、心肾不交亦可引起小便不禁。并提出遗尿和尿床的不同概念。认为“出而不禁为之遗尿；睡里自出，为之尿床”。治疗所说的遗尿实际就是小便不禁。金元诸家，多循《内经》与《诸病源候论》之说，惟朱丹溪认为，小便失禁有“属热属虚”和“虚热虚寒”（《丹溪心法·小便不禁》）之分，对其病机的认识有所发挥。明·王纶《明医杂著·卷三·小便不禁》总结前人经验，归纳遗尿、小便不禁的病因病机有虚寒、火邪、血少、气虚等，并论述说：“小便不禁或频数，古方多以寒，而用温涩之药。殊不知有属热者，盖膀胱火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也。”《赤水玄珠》提出湿热之说。《证治准绳》提出其病位涉及肺、肾、肝、膀胱。到了清代，林佩琴在《类证治裁·闭癃遗尿》中阐发《内经》关于督脉生病为遗尿，肝所生病为遗尿之旨，说“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”；尤其强调“治水必先治气，治肾必先治肺”的论点，颇有见解。至此，遗尿、小便不禁的病因病机和治疗方法，渐趋完备。
本病范围包括小儿或成人遗尿，以及西医的神经功能紊乱和泌尿系统病变所致之小便不禁。
【病因病机】①五脏虚弱：《类症治裁·闭癃遗溺》说“夫膀胱仅主藏尿；主出溺者，三焦气化耳”。因此，尿自遗与上焦肺、中焦脾、下焦肾的功能有关。肺主气，能通调水道，下输于膀胱，肺虚治节失司，则膀胱不约。脾主运化，职司转输水液，如脾气不足，中气下陷，水液无制而自遗。肾主水，其气下通于阴，肾虚下寒，不能温化水液而尿自遗。足厥阴肝经及督脉循阴器，系廷孔（即尿道口），若督脉虚衰，失于固摄，不能约束膀胱和尿道；肝气不调，疏泄失司，均可尿自遗。此外，当心气亏损或心肾不交时，亦可发生遗尿或不禁。如《奇效良方·遗溺失禁》说：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”五脏虚损的原因，主要有劳伤、忧思等，损伤肝脾肺，房劳伤肾，病后气虚，老年肾亏，而其中肾与膀胱虚冷是致遗尿、小便不禁的重要原因。②湿热下注：湿热蕴结，下注膀胱，膀胱失约，也可导致尿自遗。如《医学六要·遗尿》说“亦有下部湿热大盛，迫水妄行者，其人必嗜酒”。即指此种病机而言。③下焦蓄血：各种原因产生之瘀血，积于膀胱，阻于尿道，而致脬气不固，故尿自遗。正如《仁斋直指附遗方论》说：“下焦蓄血，其与虚劳内损，则便溺自遗而不知。”因产后损伤而致小便不禁者，亦属膀胱瘀血范畴。如《类证治裁·闭癃遗溺》说：“产者不顺，致伤膀胱，或收生不慎，损破尿脬，皆能致小水失禁也。”概而言之，遗尿，小便不禁的主要病因病机，在内伤方面有肺虚不能化气，则膀胱不约；脾虚中气下陷则尿自遗；肾虚不能温化水液而尿出不知；心气不足，小肠传送失度而尿自出；肝经疏泄失司，不能调节尿道之开启而遗尿。五脏虚损均可产生遗尿，小便不禁，而其中肾与膀胱虚寒为最主要的原因。外感方面有湿热大盛，迫水妄行。此外，下焦蓄血亦可遗尿，小便不禁。
【诊断与鉴别诊断】诊断：凡三岁以上儿童，或成年人，在睡眠中小便自遗，或有梦自遗，醒后方知，均可诊断为遗尿。凡在清醒状态，小便随意地流出，即可诊断为小便不禁。包括咳嗽、喷嚏、行走、直立、心急、大笑、高声、惊吓时尿自出，以及老年体弱，产后小便不能自禁等，均属小便不禁。鉴别诊断：①与胞痹相鉴别 是属于内脏痹证之一。因胞痹也有小便不禁的症状，故应加以鉴别。胞痹是因风寒湿邪久客膀胱，气化失常所致。主要症状有少腹胀满，小便淋漓不尽，或有失禁，伴有关节疼痛，肢体重着，腰酸痛而活动不利等症。《张氏医通·小便不禁》说：“淫气遗溺，痹聚在肾，此系热证，其证发热作渴，或时闭瀒，或时自遗，或阴挺不能约制。”②与膀胱咳相鉴别 属于咳嗽的一种，以咳嗽为主，在剧烈咳嗽时小便自遗。咳嗽痊愈后，尿自遗即消失。与尿不尽不难鉴别。
【辨证施治】遗尿与小便失禁以肾与膀胱虚寒为多见。睡中遗尿，多见于儿童，常随年龄增长，发育日趋健全而自愈；其至成年而不愈者，多与禀赋素弱或肺脾肾不足有关。成年人遗尿以女性较多见。小便不禁，多见于老人、病后体虚、产后损伤和虚劳病患者，多发生在白昼，且多见于女性。①下焦虚冷，治宜温肾固涩; 方药济生菟丝子丸。②肺脾气虚，治宜补肺健脾; 方药补中益气汤。③心肾亏损，治宜调补心肾; 方药寇式桑螵蛸散。④肾督不足，治宜补益肾督; 方药沈氏菟丝子丸。⑤湿热下注，治宜清利湿热; 方药八正散。⑥下焦蓄血，治宜活血化瘀，方药代抵挡丸。
【转归预后与预防护理】一般来说，遗尿预后良好。小便失禁，则是虚劳等疾病过程中的一个症状，其失禁的程度通常意味着疾病的轻重，其转归及预后当以原发病而定。遗尿、小便失禁，有原发病者，其预后见有关疾病。在治疗淋证等疾病时，过服利尿通淋药，有的会引起小便失禁，《医学六要·遗尿》说：“因先病淋，服利药太多，致溺不禁者，参芪大补为主，少佐熟附子。”可供临床参考。
2.锦秘良方
1）基本方组成：菟丝子15g，黄芪35g，山药30g，桑螵蛸12g，益智仁12g，乌药12，人参12g，肉苁蓉12g，续断12g，乌贼骨15g，煅龙骨25g，桃仁6g，滑石15g，山栀子3g，当归6g，甘草5g。
2）临证加减：①辨证加减 下焦虚冷者加补骨脂12g，鹿茸3g（先煎），肉桂3g（后下）；肺脾气虚者加升麻5g，柴胡6g，白术15g；心肾亏损者加茯神9g，石菖蒲12g，远志6g；肾督不足者加狗脊12g，茯苓15g，枸杞子12g；湿热下注者加瞿麦12g，萹蓄12g，车前子6g；下焦蓄血者加川芎12g，赤芍9g，大黄3g。②症状加减 老年虚寒畏寒肢冷，尿自遗或不禁者加鹿茸5g（先煎），熟地25g，巴戟天9g；咳而遗尿、小便失禁者加炙黄芪35g，蛤蚧一对，五味子9g；阴虚火旺口疮小便赤者加生地15g，通草3g，淡竹叶3g；心肾不交而夜寐不安者加黄连6g，肉桂1个（后下），五味子6g；头昏眼花者加枸杞子15g，菊花6g，山萸肉9g；尿自遗溲赤而臭者加灯芯草3g，山栀子6g，大黄3g（后下）；小腹胀满疼痛有包块者加红花9g，没药9g。③ 靶点加减 遗尿、小便失禁多为神经发育不全或神经调节失常，治宜补阴醒神调神，加补阴的女贞子15g，醒神的石菖蒲12g，调神的九香虫6g。临床应用疗效可靠。
3）用法与疗程：每日一剂，水煎，分3次饭前服，7天为1个疗程，服2～3个疗程。后将汤剂改为散剂，每次6g，每日3次饭前服，14天为1个疗程，服2～4个疗程。儿童取三分之二用量。
4）按语：遗尿多见于素禀不足之儿童，小便不禁多见于老人、妇女及病后，总因脏器虚弱，气化不固；或湿热瘀血内阻，引起膀胱失约而发病。凡以神志昏迷为主要症状而伴随尿失禁，古称“失溲”“失溺”，也有称为“遗尿”的，不是本证范围。本病范围包括小儿或成人遗尿，以及西医的神经功能紊乱和泌尿系统病变所致之小便不禁。
病因病机：①五脏虚弱；②湿热下注；③下焦蓄血。概而言之，遗尿，小便不禁的主要病因病机，在内伤方面有肺虚不能化气，则膀胱不约；脾虚中气下陷；肾虚不能温化水液；心气不足，小肠传送失度；肝经疏泄失司，不能调节尿道之开启。而肾与膀胱虚寒为最主要。外感方面有湿热大盛，迫水妄行。此外，下焦蓄血亦可遗尿，小便不禁。
诊断与鉴别诊断：凡三岁以上儿童，或成年人，在睡眠中小便自遗，或有梦自遗，醒后方知，均可诊断为遗尿。凡在清醒状态，小便随意地流出，即可诊断为小便不禁。与胞痹、 膀胱咳进行鉴别。
辨证施治：①下焦虚冷；②肺脾气虚；③心肾亏损；④肾督不足；⑤湿热下注；⑥下焦蓄血。
锦秘良方是根据内伤五脏虚弱，外感湿热，导致肺失治节，脾气下陷，肾不温化，肝失疏泄，心虚小肠传送失度，下焦蓄血，影响膀胱固摄而遗尿，小便不禁。治宜益气固涩，疏肝利湿，活血清热。方药菟丝子补肾气，黄芪益肺气，山药健督脉脾气，为君药；人参、肉苁蓉、续断、益智仁、当归、乌药助君药补气疏肝为臣药；桑螵蛸、乌贼骨、煅龙骨固涩，滑石、山栀子、甘草、桃仁利湿清热，活血化瘀为佐使药。在临床应用主要是在辨证、症状、靶点等方面进行适当加减。特别是靶点用药，补阴的女贞子，醒神的石菖蒲，调神的九香虫等，临床应用效果较好。