（九）阳痿
1.古今论治
阳痿，是指男子青壮年时期，由于虚损、惊恐或湿热等原因，导致宗筋失养而弛纵，引起阴茎痿弱不起，临房举而不坚的病证。
阳痿一病，《内经》称为“阴痿”（《灵枢·邪气脏腑病形》），“阴器不用”（《灵枢·经筋》），“宗筋弛纵”（《素问·痿论》）。《内经》把阳痿的成因，归之于“气大衰，而不起用”（《素问·五常政大论》），“热则筋弛纵不收，阴痿不用”（《灵枢·经筋》），认识到虚极和邪热均可引起本病。隋唐诸家多从劳伤、肾虚立论。《诸病源候论·虚劳阴痿候》说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”《外台秘要·虚劳阴痿候》说：“病源肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴气，故痿弱也”“五劳七伤阴痿，十年阳不起，皆繇少小房多损阳……”认识到阳痿是虚劳的一种病理反应，起于房劳伤肾，肾中精气亏损，阳气不足所致。故《外台秘要》在治疗上多选用菟丝子、蛇床子、肉苁蓉、续断、巴戟天等温肾助阳、填精补髓之品。宋明诸家对阳痿的理法方药大都有所发挥。《济生方·虚损》说“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举”，进一步确认阳痿是虚劳所致。《明医杂著·卷三》说“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者”，所谓郁火致痿，实本《内经》“热则筋弛纵不收”之旨。《景岳全书》以阳痿名篇，说“阴痿者，阳不举也”，指出阴痿即是阳痿，并正式以阳痿为病名。该书论述其病因病机，十分精辟而全面，说阳痿“多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气……亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵”“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿；凡惊恐不释者，以致阳痿”。该书阐述阳痿的治疗，也较为完备，指出“命门火衰，精气虚寒而阳痿者，宜右归丸、赞育丹、石刻安肾丸之类主之；若火不甚衰，而只因血气薄弱者，宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸之类主之”“凡思虑惊恐以致脾肾亏损而阳道痿者，必须培养心脾……宜七福饮、归脾汤之类主之……其有忧思恐惧太过者，每多损抑阳气，若不益火，终无生意，宜七福饮加桂附枸杞之类主之”“凡肝肾湿热以致宗筋弛纵者，亦为阳痿，治宜清火以坚肾，然必有火证与火脉内外相符者方是其证，宜滋阴八味丸或丹溪大补阴丸，虎潜丸之类主之”（《景岳全书·阳痿》）。清代医家对阳痿的研究各有补充。沈金鳌《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》指出：“又有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”林佩琴《类证治裁·阳痿》提出“先天精弱者”，也可引起阳痿的观点。这些论述表明对阳痿成因的认识，越来越深入。华岫云在《临证指南医案·阳痿》的按语中说：“有色欲伤及肝肾而致者，先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害。每兼血肉温润之品缓调之；亦有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，治宜固肾，稍佐升阳；有因思虑烦劳而成者，则心脾肾兼治；有郁损生阳者，必从胆治，盖经云凡十一脏皆取决于胆，有云少阳为枢，若得胆气舒展，何郁之有；更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清而病退矣；又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必须，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎，治惟有通补阳明而已。”至此，阳痿的理法方药已具有较为丰富的内容。
西医学的性神经衰弱和某些慢性疾病表现以阳痿为主者，可参考本病进行辨证施治。
【病因病机】有关阳痿的病因病机，在临床上常见的有如下几个方面：①命门火衰 多由房劳过度，或少年误犯手淫，以致精气虚损，命门火衰，引起阳事不举。②心脾受损 思虑忧郁，损伤心脾，则病及阳明冲脉。且脾胃为水谷之海，生化之源，脾胃虚必致气血不足，宗筋失养，而导致阳痿，《景岳全书·阳痿》说：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿，盖阳明总宗筋之会……若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣。”③恐惧伤肾 恐则伤肾，恐则气下。渐至阳痿不振，举而不刚。《景岳全书·阳痿》说：“忽有惊恐，则阳道立痿，亦甚验也。”④湿热下注 湿热下注，宗筋弛纵，可导致阳痿，经所谓壮火食气是也。薛己在《明医杂著·卷三》按语中说：“阴茎属肝经之经络。盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则萎悴。”就临床所见，以命门火衰较为多见，而湿热下注则为少见，所以《景岳全书·阳痿》说：“火衰者十居七八，火盛者，仅有之耳。”
【诊断与鉴别诊断】诊断：阳痿的诊断依据，凡男子青壮年时期，阴茎痿弱不起，临房不举，或举而不坚，均可诊断为阳痿。鉴别诊断：男子“八八肾气衰”，而阳事不举，为正常的生理现象，应该与病理性阳痿鉴别。
【辨证论治】在临床辨证论治阳痿的过程中，要辨别有火无火，阳痿兼见面色㿠白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，是为无火；阳痿兼见烦躁易怒，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数或弦数者，为有火。辨证以脉象和舌苔为主。要分清脏腑虚实，由于恣情纵欲，思虑，忧郁，惊怒所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属于虚证；由于肝郁化火，湿热下注，宗筋弛纵者，属于实证。阳痿虚者宜补，实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，阳气既虚，真阴多损，且肾恶燥，故温补之法，忌纯用刚热燥涩之剂，宜血肉温润之品。湿热下注者，治用苦味坚阴，淡渗去湿。即《内经》所曰“肾欲坚，急食苦以坚之”的原则。①命门火衰，治宜温补下元；方药左归丸、赞育丹、扶命生火丹、壮火丹等。②心脾受损，治宜补益心脾；方药归脾汤、七福饮。③恐惧伤肾，治宜补肾宁神；方药达郁汤、宣志汤、启阳娱心丹。④湿热下注，治宜清化湿热；方药龙胆泻肝汤。
【转归预后与预防护理】阳痿大多数属于功能性病变，经过适当的治疗，一般是可以得到恢复的，预后是良好的。在预防和护理方面，如果病情与恣情纵欲有关，就要清心寡欲，戒除手淫。如果与全身衰弱、营养不良、心身过劳有关，就要适当增加营养，注意劳逸结合。在治疗过程中，树立战胜疾病的信心，适当进行体育锻炼，节制房事，这些有助于治疗。
2.锦秘良方
1）方药组成：淫羊藿15g，炙黄芪35g，五味子6g，肉苁蓉15g，鹿角胶9g（烊化服），人参15g（先煎），白术15g，龙胆草12g，泽泻12g，菟丝子15g，巴戟天9g，熟地25g，当归6g，茯苓15g，黄芩6g，酸枣仁15g，夜交藤10g，神曲6g，焦山楂6g，炒麦芽6g，炙甘草12g。
2）临证加减：①辨证加减 命门火衰者加杜仲15g，蛇床子12g；心脾受损者加远志12g，龙眼肉15g；恐惧伤肾者加远志15g，酸枣仁25g；湿热下注者加山栀子6g，柴胡15g。②症状加减 若情志所伤，胆伤则不能决断，多疑者加升麻5g，柴胡6g；若梦中举阳，举则遗精者加知母12g，黄柏12g，生地25g；若阴囊潮湿，腰冷沉重者加蛇床子15g，海螵蛸15g，炮附子6g；若善太息，恐惧情绪低下加蜈蚣2条，白芍20g。③靶点加减 有促性腺功能的药物，可选用鹿茸、紫河车、制附子、淫羊藿、仙茅、蛇床子、蛤蚧、肉苁蓉、杜仲、巴戟天、锁阳、人参、黄芪、菟丝子等。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服，7天1个疗程，服2～3个疗程。
4）按语：阳痿病因病机为命门火衰，心脾受损，恐惧伤肾，湿热下注等。就临床所见，以命门火衰较为多见，而湿热下注则为少见。在临床辨证论治阳痿时，要辨别有火无火，兼见面色㿠白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者为无火；见烦躁易怒，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数或弦数者为有火。其中辨证以脉象和舌苔为主。要分清脏腑虚实，由于恣情纵欲，思虑，忧郁，惊怒所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属于虚证；由于肝郁化火，湿热下注，宗筋弛纵者，属于实证。阳痿虚者宜补，实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，阳气既虚，真阴多损，且肾恶燥，故温补之法，忌纯用刚热燥涩之剂，宜血肉温润之品。湿热下注者，治用苦味坚阴，淡渗去湿。命门火衰者治宜温补下元，心脾受损者治宜补益心脾，湿热下注者治宜清化湿热。古今论治阳痿有辨证确切时有效，但临证辨证较难，故此病难愈。
吾治阳痿配制了基本方，依据阳痿的病因病机，命门火衰，心脾受损，恐惧伤肾，湿热下注等，治宜温补阳气，清热祛湿。方药用淫羊藿、炙黄芪、五味子以温补阳气为君药；肉苁蓉、鹿角胶、人参、白术、龙胆草、泽泻以助君药温补肾阳，益心脾，清热祛湿为臣药；菟丝子、巴戟天以补肾宁心神，熟地、当归以补精血，茯苓运脾，黄芩清热，酸枣仁、夜交藤养心安神为佐药；神曲、焦山楂、炒麦芽、炙甘草健脾胃调和诸药为使药。诸药共奏温补阳气，清热祛湿之功效。在临证应用时要适当进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得较好的疗效。