（十）耳聋、耳鸣
1.古今论治
耳鸣，是指自觉耳内鸣响，如闻蝉声，或如潮声。耳聋，是指听觉不同程度减退，甚至消失，耳鸣可伴有耳聋，耳聋可由耳鸣发展而来。二者临床表现和伴发症状虽然不同，但在病因病机上却有许多相似之处，均与肾有密切关系。故合并论治。
耳鸣、耳聋之证最早见于《内经》，在《素问·六元正纪大论》《至真要大论》及《灵枢·经脉》等篇都有论述。指出了主要原因：①气不足，《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”②肾精脱，《灵枢·决气》曰：“精脱者，耳聋。”③髓海虚，《灵枢·海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣。”④客邪胜，《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩”“少阴司天，客胜则……耳聋”“少阳司天，客胜则……耳聋。”由于外邪而致耳聋者，多属暴聋，《素问·气交变大论》曰：“炎暑流行，金肺受邪。民病……耳聋”“燥气流行，肝木受邪。民病……耳无所闻。”说的就是这个意思。⑤经气绝，亦可引起耳聋，“少阳之绝，则暴聋”，“手太阳厥逆，耳聋治出”等。可见，在《内经》对耳鸣、耳聋在病因上已经区别为外感、内伤，在辨证上也有虚实的不同。汉·张仲景《伤寒论·辨少阳病脉并治》中有“少阳中风，两耳无所闻”之说，按照《内经》分类，应属感受外邪的耳聋。唐朝时期对耳鸣、耳聋的病机阐述较为详细。《诸病源候论·耳病诸候》发展了《内经》的学说，认为耳鸣、耳聋虽有内伤、外感之别，但无不与肾虚有关，指出：“肾气通于耳，足少阴，肾之经，宗脉之所聚，劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳聋。”又说“肾为足少阴之经，而藏精，气通于耳，耳宗脉之所聚也，若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音；若劳伤血气，兼受风邪，损于肾藏而精脱，精脱者，则耳聋”。进一步指出五脏六腑十二经脉病变均可发生耳鸣、耳聋，因脏腑经脉均有络于耳者。《外台秘要》宗巢氏之说，肾虚风邪入络者称为风聋。《千金要方》对耳聋分类较为详细，有劳聋、风聋、虚聋、毒聋、久聋等。《济生方·耳论治》认为疲劳过度，精气内虚，风寒暑湿之邪乘虚而入，以及喜怒忧思七情郁结而致的内伤，均可产生耳鸣、耳聋。金元时期，对耳鸣、耳聋的发病学说较有代表性的是朱丹溪。在《丹溪心法·耳聋》中指出“耳聋皆属于热”。并认为少阳、厥阴患病而耳聋，亦是热多；还有阴虚火动耳聋、因邪化火耳聋等，即使大病后耳聋亦应降火。明代《明医杂著·卷三》说：“耳鸣证或鸣甚如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣；若遇此证，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之。”此说宗于丹溪，而于痰火为病颇多发挥。《古今医统》则发展了《内经》“气不足”学说，重点论述了气虚而致的耳聋、耳鸣。《景岳全书》则以“闭” 字立论，把耳聋分为火闭、气闭、邪闭、窍闭、虚闭五种，并指出应该辨别虚实。清代对耳聋、耳鸣的论述，均源于《内经》，由于各家的临床经验不同，用方用药有所偏重，如《寓意草》从痰治，《医林改错》从瘀治，等等，都从不同的方面丰富了耳聋、耳鸣辨证论治的内容。
耳鸣、耳聋，包括西医很多疾病，五官科方面的有外耳病变（如外耳道炎等），鼓膜病变（如鼓膜穿孔、破裂等），中耳病变（如中耳炎、中耳硬化症等）。内科方面的有急性传染病（如流行性感冒、猩红热、脑膜炎等），中枢性病变（如脑肿瘤、听神经瘤、颅内压增高等），药物中毒（如奎宁、水杨酸钠、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等引发），烟酒中毒及贫血、高血压、内耳性眩晕等。以上各种疾病（主要是内科疾病）出现耳鸣、耳聋症状时，均可以此辨证施治。
【病因病机】耳鸣、耳聋的病因病机，归纳起来可分为虚、风、火、痰、瘀五个方面。①体虚肾虚：素体下虚，或病后精血衰少，或恣情纵欲，肾精耗伤，均可引起本病。因为耳为肾之外窍，为十二经宗脉所灌注，内通于脑；肾藏精而主骨髓，脑为髓之海，肾精充沛，髓海得濡，则所觉正常；若肾精耗损，则髓海空虚，发为耳鸣、耳聋。体虚而致耳鸣、耳聋，亦可由于劳累过度或病后脾胃虚弱，气血生化之源不足，经脉空虚，不能上奉于耳，或脾虚阳气不振，清气不升，导致耳鸣、耳聋。《医学入门·耳病》说：“劳聋昏昏聩聩，瘦瘁乏力。”又如《古今医统大全·耳聋》中强调：“凡人大病之后而耳聋者，多是气虚。若老人耳听渐重，亦是气虚。”②外邪侵袭：若感受风邪或风热，壅闭清窍可致耳鸣、耳聋；或因聤聍塞耳，复感风热亦可发病。《诸病源候论·耳聤聍候》说：“耳聤聍者，耳里津液结聚所成，人耳皆有之，轻者不能为患，若加以风热乘之，则结䩕成丸核塞耳，亦令耳暴聋。”外邪侵袭常因肾虚之故，因肾与膀胱互为表里，外邪侵袭太阳经后，里传于肾；表现在肾之窍，则为耳鸣耳聋。《杂病源流犀烛·耳病源流》说：“有肾气虚，风邪传经络，因入于耳，邪与正相搏而卒无闻者，谓之卒聋，亦曰暴聋。”亦有因正气不足，气血亏损，感邪后不能驱邪外出，邪停滞于耳，而致耳鸣、耳聋。《圣济总录·耳门》说：“久聋者，肾脏虚，血气不足，风邪停滞故也。”③肝火上扰：情志抑郁，肝气失于疏泄，郁而化火，清窍被蒙，引起耳鸣、耳聋。因为足少阳经脉上入于耳，下络于肝而属于胆，肝胆之火循经上壅于耳，因而发生耳鸣或耳聋。《医学六要·耳》说：“左脉弦急而数，属肝火，其人必多怒，耳鸣或聋。”《杂病源流犀烛·耳病源流》亦说：“有肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至于聋者。”肝火上扰亦常因肾虚所致，因肾水不足，而致水不涵木肝火偏亢，循肝胆之经而上扰；亦因肾水不足，可使相火偏亢，妄动于上而致耳鸣、耳聋。④痰浊阻耳：形体素胖，多食厚味，痰浊内盛，上阻清窍而致耳鸣、耳聋；或因素有湿热，蕴积成痰，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍。痰火为患常有两种情况，一是素有痰浊而又复为恼怒所伤；一是痰火兼有胃热，痰火因膏粱胃热上升。⑤瘀阻宗脉：耳是宗脉之所聚，经脉瘀阻，精气不同于耳，致使耳失于经气的滋养，而失润、失聪，产生耳鸣、耳聋；或因血瘀阻于耳道，《医林改错·通窍活血汤所治证目》说：“耳孔内小管通脑，管有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”综上所述，耳鸣、耳聋的产生，多因肾虚，或因风邪，或因肝火，或因痰火，或因瘀阻导致。在发病机理上肾虚是本，风火痰瘀是标。病变部位虽在肾，而与肝脾又有密切关系。
【诊断与鉴别诊断】诊断：耳鸣、耳聋的诊断主要根据患者的主诉和病史。兼有外感症状，病程较短者，多属暴鸣、暴聋；兼有全身虚弱症状，病程较长者，多属久鸣、久聋；有的耳聋、耳鸣则与长期使用某些药物或长期嗜烟酒有关。耳部症状：耳鸣的表现是经常或间歇性地自觉耳内鸣响，或如蝉声，或如潮声，或如雷鸣，难以忍受。耳聋的表现为听力减退，甚至完全消失，不闻声音。除此之外，尚可出现耳道阻塞感，耳道疼痛，耳道奇痒，耳郭疼痛，耳道流脓等症状。检查耳部，可有局部的压痛，红肿，外耳道有脓血等体征。外感症状：突然发生的耳鸣、耳聋，可伴有发热、恶寒，甚至寒战、头痛、咽痛；或有项背强急不舒，甚则角弓反张；或有全身红斑，脱屑；或有腮颌肿大，连及耳根等。全身症状：和耳鸣、耳聋同时出现症状有面色萎黄，唇甲苍白；或有两颧潮红，头晕目眩而痛；甚则泛恶呕吐；或有腰酸腰痛，阳痿早泄，四肢无力，或有头痛，偏瘫，步履不稳等。其他方面：了解有无用过奎宁、水杨酸钠、注射链霉素、卡那霉素、庆大霉素，以及长期嗜烟或饮酒史，对诊断有一定的帮助。鉴别诊断：要与聋哑、耳菌、耳痔、耳挺相鉴别。
【辨证论治】要区分暴聋久聋：暴聋是突然出现耳聋，亦称卒聋或称卒耳聋，多属外感或痰热；久聋是指逐渐地出现听觉减退，或由耳鸣转化而来，多属肾虚。《证治准绳·七窍门·耳》说：“耳鸣、耳聋，须分新久”“新聋多热，少阳阳明火多故也”“旧聋多虚，肾常不足故也。”审察病变虚实：一般暴起者多实，渐起者多虚。实证宜分风、火、痰、瘀。头痛发热，耳内作痒者多风；心烦易怒因而耳聋加重者属火；形体肥胖，耳鸣重浊如塞，苔腻者属痰；面色黧黑，耳聋闭塞，舌黯者属瘀。虚证宜分气、血、肝、肾。无力倦怠，面色㿠白耳鸣者属气虚；皮肤甲错，唇白耳鸣者属血虚；耳鸣、耳聋伴有腰酸者属肾；耳聋、耳鸣伴有胁痛者属肝。《医钞类编·耳病门》说：“耳聋、耳鸣，有痰，有火，有气虚，有阴虚，有肝火；少壮多属痰火，中年必是阴虚。”《医论·耳》说：“虚聋由渐而成，必有兼证可辨，如面颊黧黑者精脱；少气嗌干者肺虚；目目巟善恐者肝虚；心神恍惚惊悸烦躁者心虚；四肢懒倦眩晕少食者脾虚。”注意标本缓急：耳鸣、耳聋虽以肾为本，风火痰瘀为标，但在临床上往往标本互见，如肝肾不足，可使肝火偏亢，既表现为面部烘热，心烦易躁，又表现为腰膝酸软等症。辨证时既要分辨标证，是否兼夹肝火、痰火，同时又要分辨本证，区分肝虚、肾虚或肝肾同虚。一般而言，耳鸣、耳聋暴起以标证为主，耳鸣、耳聋长久不愈以本虚为主。久聋久鸣而又突然加重，则多属本虚标实。属实证者：①风邪外袭，治宜祛风解表；方药清神散。②肝胆火盛，治宜清肝泄热；方药龙胆泻肝汤。③痰火郁结，治宜化痰清热，和胃降浊；方药二陈汤加味。④瘀阻宗脉，治宜通窍活血；方药通窍活血汤。属虚者分类：①正气不足，治宜益气健脾，升提中气；方药补中益气汤。②阴血亏虚，治宜补益气血；方药八珍汤。③肝肾亏损，治宜补益肝肾；方药补肾丸。
【转归预后与预防护理】耳鸣可以发展为耳聋。风热耳聋耳内流脓，亦可发展为痉病，则预后较差。老年出现耳聋，是属于生理性衰退表现。耳鸣、耳聋的预防，应该根据病因采取不同的措施。如产生暴聋的主要原因有外感、厥气上逆，因此要注意寒温，增强体质，预防风热、风毒之侵袭，以及怡神养心，少怒气和，经气和平，不致上逆，均可预防暴聋之产生。若痰火素盛者，宜常服化痰清热之品。若肝胆之火偏盛者，宜平素服清肝明目之药。产生久聋的重要原因是肾虚、气血不足，因此，避免劳倦，节制房事，对预防本病有重要意义。
2.锦秘良方
1）方药组成：炙黄芪35g，熟地35g，龙胆草12g，僵蚕12g，白术15g，山药15g，菟丝子15g，枸杞子15g，荆芥12g，连翘12g，清半夏12g，郁金12g，磁石30g（先煎），石菖蒲15g，川芎15g，补骨脂15g，山萸肉15g，泽泻25g，茯苓15g，炙甘草15g。
2）临证加减：①辨证加减 风邪外袭者加防风12g，羌活12g；肝胆火盛者加黄芩12g，生地25g；痰火郁结者加沉香6g（后下），生大黄6g（后下）；瘀阻宗脉者加赤芍15g，桃仁9g，红花9g；中气不足者加人参15g（先煎），葛根15g；阴血亏虚者加鹿角胶6g（冲服），当归6g；肝肾亏虚者加丹皮12g，柴胡6g。②症状加减 面耳发热者加白芍15g，野菊花9g；耳中疼痛，流脓水者加金银花35g，白及12g；发热，咽痛者加金银花35g，大青叶14g；腰膝酸软者加补骨脂12g，牛膝15g；发热者加夏枯草25g，虎杖25g，土茯苓25g；口干渴者加葛根15g，石斛12g；口渴引饮者加生石膏35g（先煎），知母15g，西洋参10g（先煎）；不欲饮食者加甘松15g，焦三仙各6g。③靶点加减 磁石、甘草、夏枯草、天麻、黄芪、酸枣仁、土茯苓、金银花、连翘、海螵蛸、五倍子。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服。7天为1个疗程，服4～8个疗程。
4）按语：耳鸣是自觉耳内鸣响，如闻蝉声，或如潮声，耳聋是不同程度听觉减退，甚至消失，耳鸣可伴有耳聋，耳聋可由耳鸣发展而来。二者表现和伴发症状虽不同，但病因病机上有许多相似之处，均与肾有密切的关系。西医很多疾病，可伴随耳鸣、耳聋。耳鸣、耳聋的产生，多因肾虚，或因风邪，或因肝火，或因痰火，或因瘀阻所致。在发病机理上肾虚是本，风火痰瘀是标，与肝脾又有密切关系。辨证论治要区分暴聋久聋，要分辨标证，是否兼夹肝火、痰火，同时又要分辨本证，区分肝虚、肾虚或肝肾同虚。一般而言，耳鸣、耳聋暴起以标证为主，耳鸣、耳聋长久不愈以本虚为主。久聋久鸣而又突然加重，则多属本虚标实。属实证者分类：风邪外袭，肝胆火盛，痰火郁结，瘀阻宗脉。属虚者分类：正气不足，阴血亏虚，肝肾亏损。以上所论施治有效，但较为复杂，不易掌握，吾用良方加减治疗，易辨易治，效果较好。
良方中炙黄芪、熟地、龙胆草、僵蚕补益脾肾，清热化痰为君药；白术、山药、菟丝子、枸杞子、荆芥、连翘、清半夏、郁金助君药补肾健脾，滋阴清热，祛风化痰，活血化瘀为臣药；磁石、石菖蒲、川芎、补骨脂、山萸肉、泽泻、茯苓滋阴潜阳，祛湿化痰，活血开窍为佐药；炙甘草调和诸药为使药。诸药共奏补肾健脾，祛风清热，祛湿化痰，活血通窍之功。临证应用时，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，方便易行，疗效可靠。