惊悸、怔忡
1.古今论治
惊悸、怔忡，是指自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，或脉见叁伍不调的一种证候。主要由于阳气不足，阴虚亏损，心失所养；或痰饮内停，瘀血阻滞，心脉不畅所致。惊悸、怔忡虽属同类，但两者亦有区别：惊悸常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，不发时一如常人，其症较轻；怔忡则终日觉心中悸动不安，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。
《内经》无惊悸、怔忡的病证名称，但有关于惊悸、怔忡临床证候及脉象的一些论述。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者则病在中；结而横有积矣。绝不至曰死，乳之下其动应衣，宗气泄也。”《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”证之临床，若虚里的跳动，外可应衣，以及心痹时“心下鼓”，均属宗气外泄的征象，病者多觉心悸怔忡。《灵枢·经脉》谈到心包经之病甚，则出现“心中憺憺大动”的症状。另一方面，惊悸怔忡的病人，其脉搏亦常有相应的变化，或脉来疾数，或脉来缓慢，或脉律不齐，多有改变。《素问·平人气象论》中提到：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气……人一吸脉四动以上曰死……乍疏乍数曰死。”《素问·三部九候》曰：“叁伍不调者病。”《灵枢·根结》曰：“持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气……不满十动一代者，五脏无气。”又曰：“予之短期者，乍数乍疏也。”显然，这些关于脉搏过缓、过快、不齐等记载，与惊悸、怔忡的脉象变化是颇为吻合的，尤其是其中的脉律不齐，多属于惊悸怔忡范畴。汉·张仲景在《金匮要略》中正式以惊悸（惊，心动也）为病名，立《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇惊悸连称，并有“动即为惊，弱则为悸”的记载，认为前者是因惊而脉动，后者是因虚而心悸。同时书中还提到“心下悸”“水在肾，心下悸”等。大抵指因水停心下所致，因此多用半夏麻黄丸、小半夏加茯苓汤等治疗。又在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》里说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤沿用至今是治疗心悸的重要方剂之一。唐·孙思邈《千金要方·心脏脉论》提出了阴虚致悸的认识：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊，掣心悸，定心汤主之。”宋·严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》分别对惊悸、怔忡的病因病机、病情演变、治疗方药等，作了比较详细的论述，认为惊悸为“心虚胆怯之所致也”“或因事有所大惊，或闻虚响，或见异响，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸。惊悸不已，变生诸病，或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，治宜“宁其心以壮胆气”，选用温胆汤、远志丸作为治疗方剂。认为怔忡因心血不足所致，亦有因感受外邪及饮邪停聚而致者，“夫怔忡者，此心血不足也……又有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡。五饮停聚，壅塞中脘，亦令人怔忡”，治疗“当随其证，施以治法”。金·刘完素在《素问玄机原病式·火类》中，记述了怔忡的临床表现，明确指出“心胸躁动，谓之怔忡”。成无己在《伤寒明理论卷中·悸》亦指出：“悸者，心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪，不能自安者是矣。”并提出了心悸发生的原因不外“气虚”“痰饮”二端。元·朱丹溪又提出了血虚致病的理论，认为惊悸与怔忡均由血虚所致，并强调了痰的致病作用。《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多；有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动”“肥人属痰，寻常者多是痰。”明·虞抟《医学正传·怔忡惊悸健忘证》对惊悸、怔忡两者的区别作了具体叙述：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”李梴《医学入门·惊悸怔忡健忘》指出：“怔忡因惊悸久而成。”王肯堂《证治准绳·杂病·悸》承接《丹溪心法》“悸者怔忡之谓”的说法，明确提出：“悸即怔忡，而今人分为两条，谬矣。”在引起心悸的原因方面，则认为：“有汗吐下后正气内虚而悸者，有邪气交击而悸者，有荣卫涸流脉结代者则又甚焉。”《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由劳损所致，临床表现为“心胸筑筑振动”，生动地描述其症状为：“在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。虚微动亦微，虚甚动亦甚。”在治疗及护理上则主张：“凡患此者速宜节欲节劳，切戒酒色。凡治此者速宜养气养精，滋培根本。”清·王清任对瘀血导致的心悸作了补充，《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》说：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”唐容川《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”
西医指各种原因引起的心律失常（心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动与扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征）、心力衰竭、心肌炎、心包炎以及一部分神经官能症等，有本病表现，可参考辨证治疗。
【病因病机】①心虚胆怯：心主神志，为精神意识活动的中枢，故《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”胆性刚直，有决断的功能。心气不虚，胆气不怯，则决断思虑，得其所矣。凡各种原因导致心虚胆怯之人，一旦遇事有所大惊，如忽闻巨响，突见异物，或登高涉险则即心惊动摇，不能自主，惊悸不已，渐次加剧，稍遇惊恐，则作心悸，而成本病。故《济生方》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”②心血亏虚：心主血，血赖心气的推动才能运行周身，荣养脏腑四肢百骸，故《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”而心脏亦因有血液的奉养方能维持正常的生理活动。若禀赋不足，脏腑虚损；或病后失于调养；或思虑过度，伤及心脾；或处事不意，真血亏耗；或脾胃虚衰，气血生化之源不足；或失血过多等，均可导致心血亏虚，使心失所养而发为惊悸、怔忡。《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端。”③心气不足：心主阳气，心脏赖此阳气维持其生理功能，鼓动血液的运行，以资助脾胃的运化及肾脏的温煦等。若心阳不振，心气不足则无以保持血脉正常活动，亦致心失所养而作悸。心之阳气不足，一则致心失所养，心神失摄可以为心悸，即心本身功能低下；再则是心阳不足，气化失利，水液不得下行，停于心下，上逆亦可为悸。另外，心气不足，血行不畅，心脉受阻，亦可致惊悸怔忡。因此，血气不足而致的惊悸怔忡，常虚实夹杂为患。④肝肾阴虚：肝藏血，主疏泄。肝阴亏虚导致心悸主要有两种情况：一是肝阴不足，肝血亏虚，使心血亦虚，心失所养而发为悸。《石室秘录》说：“心悸非心动也，乃肝血虚不能养心也。”二是肝阴不足，则肝阳上亢，肝火内炽，上扰心神而致心悸。《清代名医医案精华·凌晓五医案》说：“肝为心母，操用神机，肝木与心火相煽动，肝阳浮越不僭，彻夜不眠，心悸怔忡，有不能支持之候。”肝肾同源，肝阴不足亦可导致肾阴不足，肾水亏损亦可影响肝阴的亏耗。所以《石室秘录》说：“怔忡之证，扰扰不宁，心神恍惚，惊悸不已，此肝肾之虚而心气之弱也。”对于惊悸怔忡之发生与肝、肾的关系作了扼要说明。⑤痰饮内停：关于痰饮内停而致本病者，历代医家均有十分重视。《金匮要略》即提及水饮停聚的心悸，《丹溪心法》《血证论》等亦谈到痰饮而致的心悸。《血证论·怔忡》说：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”至于痰饮停聚的原因，大致有以下几个方面：心血不足，《证治汇补·惊悸怔忡》说“心血一亏，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”；脾肾阳虚，肾阳不足，开阖失司，膀胱气化不利，脾失健运，转输失权，则湿浊内停，脾肾阳虚，不能蒸化水液，而停聚成饮，寒饮上迫，心阳被抑，则致心悸；火热内郁，煎熬津液而成痰浊。《医宗金鉴·悸》认为，心悸“症状不齐，总不外于心伤而火动，火郁而生涎也”。可见临床上痰饮内停致生本病者，多是虚实兼见，病机较为复杂。⑥血脉瘀阻：心主血脉，若心气不足，心阳不振，阳气不能鼓动血液运行；或因寒邪侵袭，寒性凝滞，而使血液运行不畅甚至瘀阻；或因痹证发展，《素问·痹论》曰“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”而成心痹，均会导致心脉瘀阻，而引起心悸怔忡。
【诊断与鉴别诊断】诊断：心悸主要从三个方面进行诊断。一是发病情况：心悸的发作有阵发性和持续性之别。阵发者，视病情之不同，或数日一发，或一日数发。发作时心悸则甚，过后则可无明显不适，《医学正传·怔忡惊悸健忘证》所谓：“蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。” 持续发作者，则终日心悸不安，难以自持，“心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也”。二是临床特征：本病的主要症状是心悸，以病人自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要临床特征。常兼见短气乏力，神倦懒言等症。心悸之时，常伴有脉象的异常变化，故脉诊在心悸的诊断中，具有十分重要的意义。随病因病机的不同，可出现促脉、结脉、代脉、数脉、疾脉、迟脉、涩脉、细脉等脉象。部分病情较重的怔忡患者，尚有虚里跳动显著，其动应衣的现象。三是在其他方面：在心悸发作之时，综合进行现代辅助检查，有利于诊断。鉴别诊断：由于心悸怔忡的主要临床表现是以病人自觉心跳剧烈，胸中不适，惊慌不安，不能自主，因此需与其他有心胸跳动或胸中不安的病证相鉴别。与心痛相鉴别：心痛患者虽亦表现心中窒闷不舒、短气，但毕竟以心痛为其主要症状，临床上不难与惊悸怔忡相鉴别。但有的患者，既有心痛，又有心悸，两种症状同时存在，临床应加以区别。与奔豚相鉴别：奔豚发作有时，亦觉心胸躁动不安，《难经·五十六难》曰“发于小腹，上至心下，若豚状或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治篇》说：“奔豚病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”其鉴别，惊悸怔忡系属心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自小腹。与卑惵相鉴别：卑惵与怔忡相似，其症《证治要诀·怔忡》说：“痞塞不饮食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失之状。”其病因在于“心血不足”。怔忡亦胸中不适，心中常有所怯。两者鉴别在于，卑惵之胸中不适由于痞塞，而惊悸怔忡缘于心跳，有时坐卧不安，并不避人。而卑惵无促、结、代、疾、迟等脉象出现。
【辨证论治】惊悸怔忡病因复杂，辨证亦较为困难。《医宗必读·悸》说：“若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感天邪，内伤情志，是在临证者择之。”概而言之，辨证要点有四：一辨惊悸、怔忡之不同，惊悸较轻，怔忡较重；怔忡可由惊悸发展而来。惊悸常因外界刺激而发病，发时心悸阵作，甚至有欲厥之状，而发后有倦怠乏力。怔忡则无惊自悸，自觉惕惕，悸动不安，稍劳尤甚，多有脏腑气血阴阳亏损之象，时有痰饮、血瘀夹杂。二辨虚实夹杂，惊悸怔忡的病变特点多虚实相兼，所谓虚是指五脏气血或阴阳的亏虚，实则多指痰饮、血瘀、火邪之夹杂。痰饮、血瘀、火邪等虽属病理产物或病理现象，但在一定的情况下，如水停心下，或痰火扰心，或瘀血阻于心脉，均可成为惊悸怔忡的直接病因。因此，在辨证时不仅要重视正虚的一面，亦应注意邪实的一面，并分清其虚实之程度。其正虚程度与脏腑虚损的多寡有关，一脏虚损者轻，多脏虚损者重。在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种夹杂者重。在临证时，只有分清其虚实程度，才能确定治疗法则，虚实兼顾，不致徒执滋补之法。三是辨脏腑的虚实程度，由于本病以虚为主，而其本虚的程度又常与脏腑虚损的多寡有关，故应详辨。脏腑之间相互联系，相互影响。心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，《灵枢·口问》曰“心动则五脏六腑皆摇”；同样，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。或因肾水不足，则“心肾失交”；或因肝血亏虚不能养心；或因脾肾阳虚而致心气虚弱等，病情较为复杂。在一般情况下，仅心本身虚损致病者，病情较轻，夹杂症少，其临床表现仅以心悸、心慌、胸闷、少寐为主。而与他脏并病，兼见腰痛腰酸，阴冷阳痿，尿频，肢凉畏冷，手足心热（肾阳或肾阴虚）；或头晕耳鸣，目眩口苦，烦躁胁痛（肝火或肝阴不足）；或出现纳呆，脘胀，身倦乏力，舌苔白腻（脾虚）等症状者，则病势较重。大抵初发则轻，常以单脏病变为主；病久则重，多为数脏同病。这样分清心脏与他脏的病变情况，有利于判断疾病的程度，决定治疗的先后缓急，避免单纯补心。四是辨脉象，心悸之脉象变化较大，有快、有慢以及叁伍不调之异。脉细数者，为心阴不足之征；其脉跳动反慢见迟脉者，多由心肾阳虚，无力鼓动心脉所致；其脉叁伍不调者常为气血两亏，阴阳俱虚之候。其证型主要有：①心气不足，治宜补益心气；方药五味子汤。②心阴亏虚，治宜滋养心血，宁心安神；方药天王补心丹或朱砂安神丸。③心脾两虚，治宜健脾养血，补益气血；方药归脾汤。④肝肾阴虚，治宜滋养肝肾，养心安神；方药一贯煎合酸枣仁汤。⑤脾肾阳虚，治宜温补脾肾，利水宁心；方药理中汤合真武汤。⑥心虚胆怯，治宜益气养心，镇静安神；方药平补镇心丹。⑦痰浊阻滞，治宜理气化痰，宁心安神；方药导痰汤。⑧血脉瘀阻，治宜活血化瘀；方药血府逐瘀汤。
【转归预后与预防护理】惊悸怔忡的证候特点是虚实相兼，以虚为主，故病的转化主要是虚实的转化，其关键取决于正虚的程度，即脏腑气血阴阳亏损的程度。本病发生初期，脏腑亏虚主要以心脏、胆为主，在外界刺激的条件下引起发病，此时如能够及早治以宁心安神，避免外界影响，其症状便可消失。若病情发展，引起其他脏腑功能失调，病势加重，则非短时可以治愈。若继而出现痰饮内停或血脉瘀阻则病变又重一层，是虚实相兼之症状，治疗得当，亦可收效。同时，脏腑之间亦相互影响，或有心病导致他脏失调，或他脏失调影响于心，脏腑亏损愈多，则病情愈重。如果持续出现心脉不齐，脉结代，则病情较重。总之惊悸怔忡之预后与脏腑亏损程度及标症治疗恰当否，有密切关系。惊悸怔忡的预防与护理，一要保持心情愉快，避免情志刺激；二要饮食有节，起居有常；三要注意寒暑变化，避免外邪侵袭；四要进行适当的体力活动（轻证患者），也应注意卧床休息（重症患者）。
2.锦秘良方
1）方药组成：红参15g（先煎），炙黄芪35g，当归15g；柏子仁15g，酸枣仁15g，茯苓15g，白术15g，丹参20g，熟地25g，桂枝12g，半夏12g，桃仁9g，红花9g，五味子12g，炙甘草15g。
2）临证加减：①辨证加减 血气不足者加黄芪25g，麦冬15g；心阴亏虚者加生地25g，天冬12g，玄参15g；心脾两虚者加龙眼肉15g，远志12g，阿胶9g（冲服）；肝肾阴虚者加沙参15g，枸杞子15g，生地25g；脾肾阳虚者加制附子9g（先煎），干姜12g，法半夏12g；心虚胆怯者加山药15g，龙齿25g（先煎），朱砂1g（冲服）；痰浊阻滞者加制南星6g，法半夏12g，陈皮15g；血脉阻滞者加川芎15g，赤芍15g，枳壳9g。②症状加减 若肢冷畏寒，阳虚者加肉桂6g（后下），桂枝12g，白芍15g；若短气，渴不欲饮，尿少饮停心下者加半夏10g，细辛3g；若心动悸，脉结代气血不足者加大枣12g，生地25g，阿胶9g（冲服）；若大便秘结，气阴不足者加生地45g，地骨皮12g，白薇9g；若口渴，阴虚火旺者加石斛15g，玉竹12g；若烦躁易怒，心肝火旺者加黄连6g，山栀子6g；若恶心，呕吐，脘闷不舒胃失和降者加半夏12g，陈皮15g；若活动后惊悸怔忡加重者加远志10g；活动后惊悸怔忡减轻者加郁金6g，川芎15g。③靶点加减 强心选用，络石藤、刺五加、北五加皮、白头翁、麝香、鹿茸、黄芪、葶苈子、五味子、何首乌、附子、灵芝、补骨脂、仙茅、益智仁、玉竹、生地、熟地、玄参、麦冬、女贞子、三七、桂枝、山楂、苏木、莲子心、牛黄、犀角、夏枯草、紫草、仙鹤草、连翘、浮萍、炙甘草、枳实、陈皮、青皮、乌药、麻黄；加速心率选用，麻黄、麝香、鹿茸、茶叶；减慢心率选用，柏子仁、制附子、当归、灵芝、玉竹、满山红、菟丝子、石斛、徐长卿、瞿麦、梧桐叶；抗心律不齐选用，炙甘草、人参、生地、麦冬、苦参、延胡索、赤芍、柴胡、桂枝、茵陈；扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量选用，瓜蒌、葛根、川芎、丹参、三七、红花、赤芍、制附子、补骨脂、仙茅、桑寄生、菟丝子、益智仁、黄精、玉竹、茵陈、金银花、银杏叶、徐长卿、前胡、杏仁、汉防己、苦丁茶（注：川芎、三七、红花、毛冬青既能增加冠状动脉血流量，又能降低心肌耗氧量；补骨脂只能增加冠状动脉血流量，对心肌耗氧量无影响；四季青在增加冠状动脉血流量的同时，也增加心肌耗氧量）。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服。1个疗程7天，服2～4个疗程。
4）按语：惊悸、怔忡，是指自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，或脉见叁伍不调的一种证候。惊悸、怔忡两者有别：惊悸常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，不发时一如常人，其症较轻；怔忡则终日觉心中悸动不安，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。西医各种原因引起的心律失常，心力衰竭，心肌炎，心包炎以及一部分神经官能症等，有本病表现，可参考辨证治疗。
病因病机：主要有，邪气导致的心虚胆怯，心血亏虚，心气不足，肝肾阴虚，痰饮内停，血脉瘀阻，均会导致心脉瘀阻，而引起心悸怔忡。
诊断与鉴别诊断：诊断，一是发病情况：心悸的发作有阵发性和持续性之别。二是临床特征：自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为特征。病情较重的怔忡，有虚里跳动显著，其动应衣的现象。三是其他方面：在心悸发作之时，综合进行现代辅助检查，有利于诊断。在鉴别诊断方面，心悸怔忡应与心痛，与奔豚，与卑惵进行鉴别。
辨证论治：惊悸怔忡病因复杂，辨证亦较为困难。其证型主要有心气不足，心阴亏虚，心脾两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，心虚胆怯，痰浊阻滞，血脉瘀阻，治宜活血化瘀；方药血府逐瘀汤。临证应用较为复杂，容易错辨误治。
良方分析：红参、炙黄芪、当归益气养血为君药；柏子仁、酸枣仁、茯苓、白术、丹参、熟地以助君药且滋阴化痰，活血安神为臣药；桂枝温阳，半夏化痰，桃仁、红花化瘀，五味子敛阴为佐药；炙甘草补中益气，调和诸药为使药。诸药共奏益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，养心安神之功效。临证应用时，在良方的基础上，进行辨证加减，症状加减，靶点加减配方，取得了较好的治疗效果。且易于辨证，调配方便。