体外受精-胚胎移植治疗周期取消知情同意书
在进行辅助生殖周期治疗中可能会因各种不可预见的情况而发生周期取消的情况,因为患者诊疗流程发生中止,因此有必要与患者充分沟通相关原因,尽到充分告知并知情同意的义务。
体外受精-胚胎移植治疗周期取消知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:_________
IVF病历号:__________
我们(妇)__________和(夫)__________为合法夫妻,在实施体外受精-胚胎移植治疗的过程中,现因下列情况,导致本治疗周期取消,我们对以下内容已充分理解:
1.取消取卵。
□治疗周期中应用GnRH-α降调节,已使用21天仍未达到降调节标准,医务人员建议我们取消周期。
□卵巢反应不良:体外受精-胚胎移植治疗中期望在该周期获得适当数量的优质卵,但促排卵治疗(注射Gn)7天以上,双侧卵巢内无卵泡发育或生长卵泡数量＜4个,增加Gn剂量2～3天后卵巢仍无反应或卵泡数仍＜4个,提示卵巢在该周期反应不良,临床妊娠率很低,若继续治疗,可能造成费用和精力的浪费,医务人员建议我们取消该治疗周期。
□其他___________________________________________________________________________________。
2.放弃新鲜移植,冻存全部胚胎。
□子宫内膜因素:存在内膜薄(厚度＜7mm)、内膜息肉、粘连、增生、炎症等因素,医务人员建议我们取消胚胎移植,冷冻全部胚胎,待子宫内膜病变治愈后再行冻胚移植,可以提高胚胎着床率。(https://www.daowen.com)
□P值升高:考虑我们为早发孕酮升高,如果hCG日孕激素过高,子宫内膜接受胚胎能力下降,不利于胚胎着床,医务人员建议我们取消胚胎移植,冷冻全部胚胎。
□卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险高:HCG日发生雌激素水平高、获卵数多,取卵后3天B超提示双侧卵巢直径＞8cm。如行胚胎移植,发生OHSS风险明显增加,医务人员建议我们取消胚胎移植,冷冻全部胚胎。
□中度以上卵巢过度刺激综合征(OHSS):其症状有恶心、呕吐、少尿、腹胀等,严重者可有腹痛、腹水、胸水、血液浓缩,个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害,甚至危及生命,可用药物或穿刺引流胸、腹水等治疗。为避免卵巢过度刺激严重化,医务人员建议我们取消胚胎移植,冷冻全部胚胎。
□本周期因输卵管积液返流、子宫腔积液或其他原因,医务人员建议我们取消胚胎移植,冷冻全部胚胎。
□本周期未取出卵或未取出精子,医务人员建议我们取消周期。
□本周期取卵后因卵未受精、未获可移植胚胎等原因,医务人员建议我们取消周期。
□其他_________________________________________________________________________________
特别提示:冻存后的胚胎在解冻后可能发生全部严重损伤,无可移植胚胎的情况,详见胚胎冻存知情同意书。
我们已认真阅读并完全理解治疗周期取消的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意答复。我们已知道前期所用的药费及治疗费用由自己承担,我们自愿同意取消此周期治疗,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)__________________日期___________________________________________________________
