辅助生殖技术随访知情同意书
辅助生殖技术作为人为干预的生殖过程,对患者及子代的随访也是必要的内容。为避免发生失访,可能涉及联系第三方等原因,需要签订相关内容的知情同意书。
辅助生殖技术随访知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:__________(https://www.daowen.com)
AIH/IVF病历号:_____
我们(妇)__________和(夫)__________,授权内蒙古自治区妇幼保健医院生殖医学科进行辅助生殖技术治疗,医务人员已经向我们介绍了对实施辅助生殖技术后妊娠的妇女进行长期随访的必要性,我们对以下内容已充分理解:
1.根据国家卫生健康委员会要求,也出于对将来出生孩子的健康和安全的考虑,生殖医学科必须对实施辅助生殖技术后妊娠的妇女进行长期随访。在随访同时,生殖医学科会严格对随访个人资料保密。
2.随访内容包括:助孕治疗史,妊娠经过,有无出血、流产和其他并发症,分娩经过及并发症,出生婴儿的健康状况和生长发育情况等。
3.我们保证提供真实、准确的联系方式,自愿与生殖医学科保持联系,按要求到生殖医学科复查,及时主动反馈妊娠、分娩及孩子的健康情况,并随时接受电话随访,以便归档备案。如果联系方式发生变更,我们有义务告知生殖医学科。
我们对怀孕后院方的随访工作表示知情同意,承诺会主动与生殖医学科取得联系并接受长期随访。如果我们未履行承诺(未主动与生殖医学科取得联系或者3次电话均未能联系到我们)或因通信电话、地址联系失败等原因发生失访,生殖医学科将有权通过相关部门(工作单位、派出所、社区街道、户口登记部门等渠道)了解有关信息,在此过程中,无法保证有关信息不被泄漏,由此产生的一切后果由我们承担。
我们已认真阅读并完全理解随访的有关细则和本知情同意书,同时就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复,我们自愿接受随访,并签署本知情同意书。
妻子(签字)___________________身份证号______________________________________日期_____________
丈夫(签字)___________________身份证号______________________________________日期_____________
医生(签字)__________________日期___________________________________________________________
手机(女方):_______________________工作单位:________________________________________________
手机(男方):________________________工作单位:_________________________________________________
手机(紧急联系人):________________工作单位:_________________________________________________
备用电话:_________________________家庭地址:_________________________________________________
其他联系方式:________________________________________________________________________________
