胚胎冻存、解冻及移植知情同意书
胚胎冻存、解冻及移植是IVF技术实施过程中,保存剩余胚胎或因医学指征无法移植时推迟移植的重要方式。该方式涉及保存时间、收费及销毁等方方面面,因此有必要与患者签订知情同意书。
IVF病历号:_________
胚胎冻存、解冻移植知情同意书
我们(妇)___________和(夫)___________为合法夫妻,现因□胚胎移植后剩余胚胎,□因医学或其他因素不能本周期移植行全胚冷冻,授权××医院生殖医学科行胚胎冷冻保存。
本周期Day_________移植_________枚胚胎,冷冻保存_________枚胚胎,分为_________管冻存;冷冻日期___________年______月______日。
生殖医学科的医务人员已经告知我们体外受精胚胎冻存的相关情况,并由此可导致治疗费用增加。
我们对以下内容已充分理解:
1.低温保存的目的是在以后的治疗周期中不再诱发排卵,仅通过移植复苏胚胎而使我们获得妊娠,这不仅可以节省费用,而且可以最大限度利用胚胎,提高一次促排卵治疗累计妊娠率。
2.冷冻胚胎的解冻存活率为70%左右,妊娠率为30%～40%。
3.我们理解医务人员只对根据现行评估系统认为可以进行冷冻保存的胚胎进行冷冻保存。
4.由于胚胎质量不同,耐受冷冻复苏能力也有差别,因此,复苏后可能由于胚胎冻伤而没有可移植胚胎,但医院仍会收取冷冻费、保存费及解冻费。
5.虽然目前的研究没有证实胚胎冷冻对出生的子代有不良影响,但不能保证每一个由此出生的子代均正常。
6.我们理解必须向生殖医学科交纳胚胎冷冻费用:
①冻存5管及以下胚胎(无论几个胚胎)收费______元,5管以上每增加1管加收_______元,生殖医学科将根据胚胎及患者具体情况每管冻存1～2个胚胎。
②此次交费需预存本周期冻存胚胎______个月冻存费,共计______元(冻存费10元/日,按月交纳),冻存费到期后如需继续保存应及时交纳保存费。
③在按时交纳保存费的前提下保存期最长为5年(由冷冻日开始)。若逾期3个月未交保存费或保存期超过5年则表示我们放弃胚胎。
④已经放弃的胚胎我们授权生殖医学科将进行销毁,我们□同意/□不同意对剩余胚胎先进行科学研究然后当作医学废物销毁。
7.冻存胚胎复苏移植的基本过程为:采用自然周期、促排周期或激素替代周期监测排卵及子宫内膜发育→决定胚胎移植时间→解冻胚胎→胚胎移植→黄体支持。注意事项包括:
①为了防止多胎妊娠,每周期移植胚胎数不得超过2个。(https://www.daowen.com)
②该周期依然存在胚胎移植困难等情况,必要时需放弃移植。
③冷冻胚胎移植妊娠后与自然妊娠一样,根据目前医疗水平,不能保证每一个出生的冻融胚胎移植的试管婴儿都是健康的,妊娠后还有可能发生流产、宫外孕、早产、胎儿畸形及其他妊娠和分娩并发症。
8.我们理解在前来接受解冻移植或续交冻存费时必须出示该《胚胎冻存、解冻移植知情同意书》。
9.我们有遵守我国生育政策的义务并遵守辅助生殖技术的相关规定,接受解冻胚胎移植时,我们必须是合法夫妇。
10.我们知道无论任何原因(如夫妻分居、离异等),夫妻任何一方均有权不同意移植解冻胚胎,并停用胚胎。
11.如申请销毁冻存胚胎,须男女双方同时到场方可办理相关手续,需男女双方持本人有效证件和该知情同意书到生殖医学科办理。
我们已认真阅读并完全理解体外受精胚胎冻存、解冻及移植的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复,我们自愿选择胚胎冻存,并签署本知情同意书。
附:《胚胎冷冻、解冻、交费记录表》《停用、销毁冷冻胚胎申请书》。
胚胎冷冻、解冻、交费记录表
停用、销毁冷冻胚胎申请书
我们夫妇现保存有______冻存管______枚胚胎,因__________________________原因,要求□停用、□销毁冻存的所有剩余胚胎。
销毁方式:□当作医学废弃物直接销毁。
销毁者:_________核对者:_______销毁时间:_____年____月____日
□对胚胎去标识后先进行医学研究后销毁。
申请人:女方________男方________申请时间:______年____月____日
妻子(签字)___________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)___________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)___________________日期___________________________________________________________
