受精方式变更知情同意书

(八)受精方式变更知情同意书

在实验室实际操作中因取精当日精液质量的不确定性,可能发生需要选择与起初决定的体外受精方式不同的受精方式,届时应与患者签订知情同意书。

受精方式变更知情同意书

女方姓名:__________

男方姓名:__________

IVF病历号:__________(https://www.daowen.com)

我们(妇)__________和(夫)__________,本周期因_________________________________,××医院生殖医学科的医务人员建议我们将原定的___________受精方式改为___________受精方式,并为我们提供了细致有效咨的询服务。向我们详细解释了助孕方式变更的原因、适应证和风险等,并将签署相应技术的知情同意书。

我们已认真阅读并完全理解受精方式变更的有关细则,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择___________为我们本周期的受精方式,并签署本知情同意书。

妻子(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________

丈夫(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________

医生(签字)__________________日期___________________________________________________________