囊胚培养知情同意书
囊胚培养是近年来为提高胚胎着床率、验证胚胎发育潜能而采取的一种培养方式,因增加培养时间、调整移植时间等原因,需提前签订知情同意书。
IVF病历号:__________
囊胚培养知情同意书
我们(妇)__________和(夫)__________,因_________________________________,自愿选择进行囊胚培养,××医院生殖医学科的医务人员已向我们介绍了囊胚培养的过程和相关情况,我们对以下内容已充分理解:
1.囊胚培养是指将体外受精后的胚胎培养至第5天或第6天达到囊胚期后决定胚胎移植或冷冻的方法。
2.囊胚着床潜能高,可减少胚胎移植数量,以降低多胎妊娠的发生率。(https://www.daowen.com)
3.胚胎培养至第5或第6天有无法发育至囊胚阶段的可能性,若没有进一步发育成囊胚,则表示本周期没有可供移植和冷冻的胚胎。
4.囊胚培养费用___________元/次,不论囊胚培养是否成功都要交纳相关费用。如在治疗过程中因各种原因中止治疗时,则收取已经完成的检查和治疗的费用。
我们已认真阅读并完全理解囊胚培养的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择囊胚培养并承担相应费用,理解最终仍有不能得到囊胚进行移植的风险,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)___________________日期_____________________________________________________________
