经皮椎体成形术
疼痛是造成脊柱转移癌患者生活质量下降的关键原因，主要包括三种类型，首先机械性疼痛，由于肿瘤破坏了椎体骨性结构，造成骨质疏松，椎体承重能力下降，造成椎体病理压缩性骨折，进一步破坏椎体破坏，形成恶性循环。这种机械性不稳定是造成病变椎体局部疼痛的主要原因，与体位关系明显，活动时明显加重，卧床休息后可缓解，此类疼痛通常只有通过强化受累的脊柱节段才能缓解；其次是局限性疼痛，由于骨膜受牵拉、骨内压力增高或肿瘤生长导致的炎症引起。此种疼痛多定位于局部，常为持续性，一般与活动及体位无明显关系，抗炎或糖皮质激素治疗有效，放疗及化疗通过缩小肿瘤并减少炎症介质，也可减轻此类疼痛。再次是神经根性疼痛，由于肿瘤组织或者突出的骨块直接压迫神经根造成的疼痛，肿瘤压迫可以发生在椎管内、椎间孔内或椎间孔外。一般按皮节区范围分布，常为持续性，改变体位有时可以缓解。放、化疗或糖皮质激素通过缩小肿瘤减轻压迫，能够缓解此类疼痛。脊柱转移癌导致的疼痛可为多种类型的疼痛混合存在，也可以一种类型疼痛为主，临床上需结合患者的神经系统体征、影像学检查进行综合评估。
PVP主要是通过改善病变椎体的不稳定性缓解机械性疼痛，主要机制包括：PVP穿刺过程中可以释放椎体内的高压力；注入的骨水泥凝固后获得有效的支撑力，使椎体两侧承受的应力获得平衡，并纠正部分后凸畸形；骨水泥凝固过程中产生高热，对周边的肿瘤细胞有部分杀伤作用。
（一）适应证及禁忌证
目前，PVP的适应证及禁忌证主要参考欧洲心血管及放射介入协会（CIRSE）及美国放射学会（ACR）标准。
1.适应证：广泛的椎体溶骨性骨质破坏或病理压缩性骨折；对放疗、化疗等内科治疗效果欠佳，规范内科治疗3周以上无效；不能耐受止痛药物的副反应。
2.绝对禁忌证：急性全身性感染或椎体感染；不能纠正的凝血功能障碍；对骨水泥严重过敏。
3.相对禁忌证：肿瘤有神经根或脊髓侵犯或压迫；成骨性转移；肿瘤破坏导致椎体后缘明显缺损。
（二）患者及手术时机的选择
对于脊柱转移癌，选择合适的患者及手术时机，是决定PVP手术效果的关键。首先应该明确，PVP手术的目的是增加椎体稳定性，缓解疼痛，改善生活质量，PVP手术并不能显著延长患者的生存期。所以，判断患者疼痛的原因及部位是选择合适病例的关键。对于溶骨性转移患者，一般都合并有骨质疏松或压缩性骨折，容易发生椎体不稳定，造成的机械性疼痛，此类型疼痛和活动密切相关，平卧时疼痛明显缓解，此类患者PVP手术效果较好。但是，对于肿瘤压迫或者肿瘤相关炎症刺激引起的疼痛，往往合并有神经根性疼痛，此种疼痛并不是由于椎体不稳定引起，一般和活动无明显相关，此类患者PVP手术效果欠佳。判定引起疼痛的部位是选择合适患者的重要因素。一般脊柱转移癌多为多发，需进行详细的查体及影像学检查，判断引起疼痛的责任椎体。大部分患者查体疼痛会偏向一侧，通常选择影像学检查肿瘤代谢活跃或发生塌陷明显的一侧作为手术区域。通过手术能够使椎体两侧压力达到有效平衡，从而缓解疼痛，一般认为单侧PVP即可获得满意疗效，不必施行双侧PVP手术。(https://www.daowen.com)
另外，选择合适的手术时机使患者生活质量得到最大限度改善。采用量化评分对患者的疼痛进行仔细评估。最常用的视觉模拟评分法（VAS），一般疼痛大于6分持续3周以上可考虑手术干预。采用脊柱不稳定性（SINS）评分（表4-1）选择合适手术时机。SINS评分系统是目前公认的评估脊柱转移癌脊柱稳定性可靠手段，经临床验证预测潜在不稳定或不稳定病变的敏感性达95.7%，特异性达79.5%。一般认为，评分0～6分，脊柱稳定，不需外科干预；7～12分，潜在不稳定，可考虑行PVP椎体加强手术；如13～18分，不稳定，可考虑行开放手术固定。
（三）操作技术
PVP手术通常在局部麻醉下进行，除部分颈椎PVP可采用前方入路或侧方入路，大部分胸腰椎PVP通常采用后侧入路。患者取俯卧位，胸部及髂部垫枕以提高肺顺应性，降低腹内压并矫正脊柱后凸。术中采用透视，定位椎弓根，并实时监测骨水泥有无渗漏。一般在正位时棘突投影于腰背正中线，侧位时椎体终板呈一水平线。操作时，先行局部浸润麻醉，在穿刺点行0.5cm左右切口，再向骨膜行浸润麻醉。一般选取椎弓根外上三分之一进针，依据不同部位椎体角度不同，穿刺针向内侧及尾侧倾斜，缓慢进针，反复进行正位及侧位透视，当穿刺针进入椎弓根2～3cm时即可达到椎体后缘，此时应行侧位透视，确认穿刺针是否突破骨性椎管，防止损伤椎管内结构。当穿刺针到达病灶中心或椎体前三分之一时，可行局部造影观察椎体内血供，初步预计骨水泥渗漏情况。注射骨水泥前可先用地塞米松20mg静脉推注抗过敏处理，防止骨水泥过敏反应发生，最后调制骨水泥，在工作时间内使用骨水泥注入期缓慢注入，观察骨水泥分布情况，当蔓延至椎体后三分之一时停止注射。骨水泥的注入量一般和椎体大小、压缩程度、骨质疏松程度有关，骨水泥注入量一般和疼痛的缓解程度无正相关联系。手术完成后可立即行CT扫描观察骨水泥渗漏及分布情况，如果考虑有肺部栓塞可能，还需行肺部薄层扫描。近年来，对PVP操作技术上出现一些改进。例如椎弓根外侧入路，以便穿刺针越过椎体中线，到达对侧椎体，使骨水泥分布更加广泛、均匀，尤其适用于腰椎；对穿刺针进行改良，使用弧形穿刺针，也能达到上述类似效果。
表4-1 SINS评分系统的组成
PKP是在PVP的基础上，当穿刺针到达病灶中心时，使用球囊扩张技术，形成一个新的骨性腔隙后，再进行骨水泥注入，这不仅能更有效地恢复椎体高度，降低骨水泥渗漏风险，并且形成的骨水泥强度更高。最新的PVP套袋技术，使骨水泥透过套袋再分布，进一步降低骨水泥渗漏风险，特别适用于椎体转移癌存在后缘缺损的类型。
（四）术后并发症及处理
骨水泥渗漏是PVP手术最常见的并发症。渗漏的骨水泥可分布于椎体临近的软组织及静脉、椎间盘、椎间孔及椎间孔。渗漏的医源性原因可能包括注入的骨水泥工作时间过早、注入压力过高，其他常见原因包括严重骨缺损、严重压缩性骨折、成骨性转移等。绝大多数骨水泥渗漏是无症状的，仅能通过影像学检查发现。手术过程中，一旦发现骨水泥向椎管、椎间孔或椎体前方血管有渗漏时，应立即终止骨水泥注射。术后如果发现骨水泥渗漏与椎间孔、压迫神经根出现疼痛，可以使用非甾体抗炎药物或激素进行治疗，如果出现神经根支配区域的感觉或肌力异常，影响日常生活，应进行手术治疗。另外，如果出现任何提示脊髓损伤的证据，应立即进行急诊手术探查。
骨水泥渗漏引起的心血管系统并发症严重程度差别较大，轻者仅会出现轻微的血压变化，严重者因肺栓塞出现心肺功能衰竭。发生的机制可能是由于将较稀薄的骨水泥直接注入椎旁静脉，小的骨水泥栓子随血液循环进一步阻塞远端的血管，另一种可能是由于骨水泥干扰细胞外离子钙运输并激活凝血级联反应，造成肺部大血管的栓塞。预防的主要手段包括术中操作时，准确把握骨水泥的工作时间，尽量在骨水泥牙膏期后注射，但骨水泥达到椎体后三分之一时终止，不必刻意追求增加骨水泥注入量及均匀分布。手术椎体椎弓根骨折一般由于术中定位不准确造成医源性骨折，或者术后穿刺通道愈合不佳造成。大部分患者临床无明显症状，不需特殊处理。非手术椎体骨折可见于少部分PVP术后患者，病因不明确，可能与术后局部活动度降低、其他椎体新发转移、临近椎体应力增加及骨质疏松有关，处理原则主要包括分析病因，评估椎体稳定性，必要时进行外科处理。