四、分级与评估
（一）疼痛强度评估
临床上统一采用由数字分级法评估患者的疼痛，特殊的可采用如下评估方法：视觉模拟评估法、口述评分法和疼痛强度Wong-Baker脸谱评分法。
1.数字分级法（Numerical Rating Scale，NRS）
数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。评估时应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。此方法在国际上较为通用。
2.视觉模拟评估法（Visual Analogue Scale，VAS）
画一条长线（一般长为100mm），线上不应有标记、数字或词语，以免影响评估结果。首先要确保患者理解两个端点的意义：一端代表无痛，另一端代表剧痛。让患者在线上在最能反映自己疼痛程度之处画一交叉线（×）。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。部分患者如老年人和文化程度较低者使用此评分法可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。
3.口述评分法（Verbal Rating Scale，VRS）
口述评分法是根据患者口述疼痛的程度分级法。
0级：无疼痛。
1级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
4.疼痛强度Wong-Baker脸谱评分法
对婴儿或无法交流的患者用前述方法进行疼痛评估可能比较困难，可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估临床观察，如叹气、呻吟、出汗、活动能力。此外，心率、血压等生命体征也会提供对疼痛程度评估有用的信息。
（二）癌痛评估
癌痛评估是癌痛处理过程中极为重要的第一步，在开始治疗疼痛前，必须先对癌症疼痛做出详尽而全面的评估。想要获得理想的止痛效果，就需要清楚地了解癌症疼痛的性质及相关问题。
评估疼痛时应考虑患者对疼痛的感受和表达方式，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制。值得注意的是，临床医师通过患者对疼痛的表述，只能间接了解患者对疼痛的感受，分析疼痛病情，而患者的疼痛感受及对疼痛的表述又受多种因素影响，包括患者的情绪、文化信仰等因素。因此，为了有效地评估和治疗疼痛，临床医师需要将患者作为完整的个体，综合理解患者。
随着病情进展，患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度也可能随时突然加重，因此有必要反复评估患者的疼痛。
在晚期癌症患者中，疼痛都是综合性的，由多种因素所致，这就要求医师详细询问病史，了解疼痛的部位、严重程度、疼痛的性质以及疼痛对患者生活质量的影响。
1.评估原则
（1）疼痛常规评估
疼痛常规评估是指医护人员主动询问肿瘤患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8h内完成。对有疼痛症状的肿瘤患者，应当将疼痛评估列入护理常规检测和记录的内容。疼痛常规评估应当查清疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、肿瘤脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。
（2）疼痛量化评估
疼痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。疼痛量化评估应当在患者入院8h内完成。(https://www.daowen.com)
（3）疼痛全面评估
疼痛全面评估包括了解肿瘤病史、疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度、疼痛对生活质量的影响和镇痛治疗史，并进行体检和相关检查。尽管疼痛是患者的主观感受，但是使用疼痛程度评估法有助于医师判断患者的疼痛程度。数字分级法采用数字法0～10来将疼痛程度分级，可以较准确地量化评估患者的疼痛程度，因此，建议采用数字分级法来评估患者的疼痛程度，最好能让患者理解并学会使用该方法进行自我评估。
（4）疼痛动态评估
动态评估疼痛是指评估疼痛的发作、治疗效果及转归。患者的肿瘤病情、镇痛治疗效果及不良反应存在较大个体差异。动态评估疼痛程度，有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗的疗效及不良反应，有利于滴定和调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。
2.评估内容及方法
癌痛诊断应包括了解疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛治疗的效果和不良反应等。
（1）疼痛部位及范围
了解疼痛发生的部位及范围，并且最好在人体解剖示意图上标明疼痛的部位及范围。同时也应了解患者有无放射性疼痛及牵扯性疼痛。躯体疼痛的定位较明确，一般来说内脏器官疼痛则难以准确定位。
（2）疼痛性质
仔细询问疼痛的性质特征对疼痛性质的诊断来说非常重要。例如，描述为灼痛或枪击样疼痛，提示疼痛性质可能为神经病理性疼痛。与神经病理性疼痛相关的疼痛性质描述还包括烧灼样痛、电击样痛、穿透样痛、闪电样痛、麻木样痛、痒刺痛、麻刺痛、轻触痛、撕裂痛、爆裂痛、钻痛、刀刺样痛、刀戳样痛、刀割样痛、束带样痛、摩擦痛、放射痛及冷痛。躯体疼痛临床大多表现为刺痛、尖锐痛、针刺样痛、刺骨痛、钻痛、压痛、跳痛或酸痛。内脏器官的疼痛常表现为挤压痉挛样疼痛、绞痛、尖锐痛、胀痛、牵拉痛、钝痛或游走性痛。
（3）疼痛程度
评估疼痛程度的首选方法是让患者自我评估疼痛程度。准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提，疼痛评估如同糖尿病患者测血糖、高血压患者测血压一样重要。推荐使用数字分级法评估疼痛程度。对于用数字评估法有困难的患者，如儿童或有疼痛感受表达障碍的患者，可用使用疼痛强度Wong-Baker脸谱法评估疼痛程度。止痛治疗过程中反复评估疼痛程度有助于安全用药。
在让患者自我评估疼痛程度的时候，应该考虑到患者的情绪和认知功能状况。有认知功能障碍的患者，尤其是精神躁动不安的患者难以准确评估疼痛程度。少数有严重心理压力的患者不太愿意叙述自己身体疼痛的病史，这些患者出现临床症状可能是由精神错乱所致，也可能是疼痛所致。因而，鉴别躯体疼痛与心理压力是十分重要的，而认识患者的躯体疼痛与认识患者精神上的痛苦同等重要。对这些有心理和精神障碍的癌痛患者，不仅需要药物镇痛治疗，而且可能还需要心理治疗。
（4）疼痛发作时间及频率
除评估疼痛程度外，还应该了解疼痛发作时间及频率，了解是持续性疼痛还是间断发作性疼痛。突发性疼痛的治疗策略不同于慢性持续性疼痛，如果患者慢性持续性疼痛与发作性突发性疼痛二者兼有，则应该在用长效镇痛药持续给药治疗的同时，备用短效即释性镇痛药，以利于充分缓解疼痛。
（5）疼痛发作相关因素
评估与疼痛发作、加剧及减轻相关的因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素包括全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁和厌倦等。导致疼痛减轻的因素包括睡眠改善、获得理解、友谊、精神放松、其他症状缓解、积极主动活动、焦虑减轻和情绪改善等。
（6）疼痛对生活质量的影响
当患者出现中度或重度疼痛时，疼痛就会干扰和影响患者的生活质量。在评估疼痛的同时，还应该评估疼痛对患者生活质量的影响。
1）疼痛会影响的生理方面包括功能、体力、运动、食欲和睡眠。
2）疼痛会影响的心理方面包括生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、恐惧、精力的集中和自控能力。
3）疼痛会影响的精神方面包括情绪、内心痛苦、思想转变和信仰。
4）疼痛会影响的患者社会活动和交往包括人际关系、情感和性功能。
睡眠异常和抑郁是疼痛对生活质量最常见的影响。睡眠异常可表现为睡眠时间异样、入睡困难、易醒及早醒等一种或多种情况。就像疼痛患者不愿报告疼痛病史一样，抑郁患者也常常不愿报告他们的抑郁症状，让患者用数字分级法评估抑郁症状，有助于患者克服这种障碍。当患者出现严重抑郁，尤其是在癌痛已被控制的情况下抑郁症状仍然持续存在时，应让患者接受抗抑郁药和心理治疗。有时，患者仅愿意接受某一种建议，因此，临床上应该根据患者的接受度灵活选择治疗方法。
简明疼痛量表被用于评估疼痛及疼痛对生活质量的影响，它采用0～10数字法评估疼痛程度，还可评估疼痛对日常活动、情绪、行走能力、日常工作、与其他人的关系、睡眠和生活乐趣这7项生活质量指标的影响。我国试行的肿瘤患者生活质量评分法用1～5数字法评估以下这几个方面：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗。
（7）疼痛治疗史
即是详细了解患者镇痛治疗用药情况。疼痛治疗史包括这些方面：镇痛用药的种类、药物剂型、药物剂量、给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等。