脑与脏腑定位
脑是独立器官吗？前述现代中医学脏腑不是解剖生理之实体概念，而是结构性功能概念，当然还吸纳解剖形态的取象类比思维，并纳入气-阴阳-五行方法论的推理模式。
脑与髓的基本概念很早就有，脑髓由先天之精化生而成，《素问·五藏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑。”脑者，头髓也，脑藏于头颅内，由髓汇聚而成，如《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”此乃脑的实体解剖概念。《灵枢·海论》进一步定位“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府”，脑的上界在天灵盖之下，由督脉百会穴，下至风府穴；风府以下脊骨内之髓为脊髓；脊髓经项后之髓孔上通于脑，为脑之延续，并通过“细络”和五脏相连，宋代邵雍《观物外篇》曰：“今视藏象，其脊骨中髓，上至于脑，下至于尾骶，其两旁附肋骨，每节两向，皆有细络，一道内连腹中，与心肺缘及五脏相通。”脑之粗构见于《道藏·上清洞真九宫紫房图一卷·九宫紫房三丹田诀》之九宫：“夫却入者从南却往就项后之北是也，两眉间上却入三分为守寸双田……凡一头中有九宫也。”即脑分“九瓣”或“九宫”，四方四隅，合中央，与神经解剖脑由左右额叶、顶叶、颞叶、枕叶以及中央胼胝体间脑等九部分类似，脑髓之沟回谓“百节”如明代《道藏·云笈七签·黄庭内景经·至道章》：“泥丸百节皆有神，脑神精根字泥丸。”
由于五行体系备受历代推崇，脑已无法作为独立之脏对应于五行，哪怕脑主神明说也只能屈居委身于心之下。作为奇恒之腑，脑也是藏象之一，但需注意，脏腑和藏象概念不同。鲁明源认为脏腑是内脏解剖结构及与之相适应的功能，乃藏象形成的基础；藏象则是脏腑由解剖实体向系统功能演化的结果，是藏于体内之脏腑与若干相关的人体、自然之象集合体。脏腑与藏象既有区别又有联系，完全抛开内脏形态结构，将藏象视为抽象纯功能，缺乏科学依据，与西医学解剖脏器具有可比性的是脏腑而非藏象。脑作为藏象在创生时期也是解剖概念形态，宋元以后随着脏腑逐渐趋向功能化，放弃解剖转而采用以表知里所赋予的功能概念，与初始解剖概念并非机械的叠加组合，脑和脊髓的功能也渐渐分野。故藏象是解剖和功能的混合概念，兼具结构和功能概念。
李国菁等认为脑为髓海，由精气所化生。脑为元神之府，内通清窍、经络、脏腑、血道、气道，外联皮毛、肌腠、筋、骨，故脑髓通过元神、神机、神经，行使统御生命的“神明之主”功能。脑维系经络，内外协调，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋、骨、血、气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”如唐容川云：“脏腑经脉，皆交于脑，源流出入，岂无其路。”
脑以精气为体，神明为用。任继学认为精气神构成人生命之三维体系，精化气，气生精，精成髓，气助精，气旺则精足髓充，髓充则脑健。精有先天与后天之分，脑之先天在肾，程杏轩《医述》曰：“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益充……精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为化生之源。”肾精化生为髓，充沛脑髓；后天水谷精微为脑所也赖之充养，《灵枢·五癃津液别》有云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流于阴股。”气是脑驭周身之通路，宜通不宜塞，宜聚不宜散，《四圣心源》曰：“脑为真气之所聚。”
李时珍首次提出脑与精神活动有关即“脑为元神之府”。但直到清代，脑的解剖形态和功能才被《医林改错》点明，王清任坚持数十年观察人体结构，亲自到义军和刑场等实地观察人体脏器，绘制《亲见改正脏腑图》，其云“两目即脑汁所生，两目系如线，长与脑，所见之物归于脑”，其脑髓说及其对癫狂、痫症、中风等神经精神疾病的认识，在《医林改错·脏腑记叙》中显然已经脱窠于心主神明之轨：“其论心，为君主之官，神明出焉，意藏于心，意是心之机，意之所专曰志，志之动变曰思，以思谋远曰虑，用虑处物曰智，五者，皆藏于心，即藏于心，何得又云脾意智，肾主伎巧，肝主谋虑，胆主决断？据所论，处处皆有灵机，究竟未说明生灵机者何物，藏灵机者何所，若用灵机，外有何神情，其论心如此含混。”提出脑主神明说，如《医林改错·脑髓说》：“灵机记性不在于心而在于脑，所听之声归于脑。”
近代恽铁樵的脏腑虚化论，实源于《群经见智录·四时之五脏》“《内经》之五脏，非血肉的五脏，乃四时的五脏”，又云“不知五藏气化亦由四时之生长化收藏而来，则求五藏之说不可得”。认为中医脏腑与西医脏腑并非同一概念，不可直接类比，放弃形而下转为形而上的功能之路，当藏象概念完全以功能来界定，脏腑概念就完成从实体到功能态的演化，脑也自然功能化而归属于心肾等脏。从此，将脑与心一样虚拟化，注重于功能脏腑的构架，其实于日后的中医脑科学研究有利有弊，笔者归纳为有形之脑和无形之脑。脑为元神之府，脏腑之主，脑与五脏各司其职，脑神髓海充足，脑主元神功能正常，神与形俱，脑病则五脏六腑皆摇，而五脏失常，髓血真气不足可致有形之脑髓虚损，这固然需要提高脑作为独立脏腑地位来研究，同时五脏之气郁扰于脑，扰动无形之脑的神志，这无形之脑即脑功能，正是当今神经科和精神科的共同研究主题。
有形之脑实统五脏，中医学中脑虽从于心，但脑为奇恒之腑之首，心脑息息相关，脑源性心脏病即脑心综合征，《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》有“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”。多种中枢神经系统疾病可直接或间接引起心血管疾病如心律失常、应激性心肌病或心脏自主神经功能紊乱，中枢神经系统（CNS）疾病导致心律失常包括室性或室上性心律失常，引起心悸、头昏、眩晕、晕厥、濒死状态，甚至心源性猝死以及癫痫中不明原因的猝死等即脑源性心脏病，癫痫、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、可逆性后部脑病综合征等均可致心肌病。急性脑卒中合并脑心综合征可能与丘脑下部、脑干网状结构、边缘系统等自主神经中枢功能失调有关。脑干、丘脑及其邻近部位卒中后缺血、缺氧，继发脑水肿，直接或间接损害脑干及丘脑下部，导致自主神经系统受损，引起交感神经、副交感神经功能障碍，导致心脏神经功能障碍；同时卒中后交感肾上腺素系统在应激状态下，儿茶酚胺、肾上腺素分泌增加，导致神经体液调节紊乱，交感神经功能亢进，迷走神经功能下降，使心血管活动加强，冠状动脉痉挛，影响心脏传导系统和心肌复极，导致心肌损害的相关表现。当脑部症状体征消失，心脏病症状及ECG异常随之好转或消失。
无形之脑也统领五脏，以附体于“神明之心”为主，《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官，神明出焉”，实乃精神之所舍，脑之精神意识思维活动归于“心藏神”，《黄帝内经》和《难经》将心脑合为一谈，心主神明一直占据主导，《孟子·告子篇》有“心之官则思”，明代王守仁在《尊经阁记》尚云：“故六经者，吾心之记籍也；而六经之实，则居于吾心。”脑部疾病常共病抑郁焦虑障碍，两者交互影响，甚至形成恶性循环，心脏疾病也是。最新证据表明，心主神明有其解剖生理基础，Karl Deisseroth等通过无创光遗传学心脏起搏器，发现小鼠心动过速会有效增强焦虑样行为，抑制大脑后岛叶活动能减弱这种影响，意味着或许可通过干预心脏治疗焦虑等。
肺主一身之气，朝百脉，助心行血，肺之功能正常，则气充血足，髓海有余，故脑与肺密切关系，脑病可从肺论治。至于脑脾之间有李东垣“脾胃虚则九窍不通论”，从脾胃入手升发清阳之气是许多脑病的治疗方法，如肠道菌群失调与PD的关系，甚至可能是部分PD的起源，通过粪菌移植治疗PD有效，这是脾为后天之本的体现？还是中医脑病新的治疗靶点？同时如多发性硬化等神经免疫疾病也与肠道菌群失调有关，这是脾主运化功能失调在脑部的体现？肝主疏泄藏血，肝气调畅则气血和调，脑清神聪，若肝失疏泄，或情志失调，或清窍闭塞，或血溢于脑，则“血之与气并走于上而为大厥”，而肝失藏血，脑失所主。肾生髓，脑为髓海，精生髓，肾藏精，《医碥·卷四》“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”，肾精充盛则脑髓充盈，肾精亏虚则髓海不足。《医述》“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益之”，补肾补髓为治疗脑病大法。
神又分为神、魂、魄、意、志，分别归属于心、肝、肺、脾、肾五脏，除了心实际上是脑实体的附体，又与肝、肾关系密切。肾藏精，精生髓，髓聚于脑，脑的意识认知情感有赖于肾实质的物质载体，肾精充盈，髓海得养，脑发育和功能健全，则耳聪目明、思维敏捷、心平气和，若肾精亏虚，髓海失养，脑髓不足，则抑郁、健忘甚至昏迷。而肝主疏泄，喻嘉言认为“肝主谋虑，性喜疏泄”，故可调节情志，但可能是中间病理状态而已。
从早期中医初始解剖概念，后来开始形而上探索，至近代引入功能脏腑概念，对中医利弊如何，暂不评述。都说中医脏腑是功能概念，西医学的定位也是一步步发展而来，比如中世纪西方古医也是形而上，如歇斯底里的定位竟然是子宫，hystiea一词的词根就足以说明。对症用药仿佛已成为治病的基本模式，但是治病仅凭借对症用药不够。研究生命的科学，总有具象，则一定有形态，也是定位之所依。实际上，治病求本，真正的定位，如偏头痛源头在心卵圆孔一样，中医也需要这样不断地自我突破。(https://www.daowen.com)
脑作为奇恒之腑，凭借取象之脑解剖，类比之脑功能，以经典中医概念之脑作为脏腑定位，并不现实。既然如此，不如鼓起勇气，拆除藩篱，舍弃经典的脏腑学说，包括奇恒之腑之说。中医对脏腑的探索可以把现代解剖的实体论拿来致用，生理、病理补充其不足之处，则功大莫焉。沈自尹和王文健等发现在不同病种中，按照统一的辨证标准，只要符合肾阳虚证，其反映肾上腺皮质功能的尿17-羟皮质类固醇值明显低下，经补肾中药治疗可恢复正常，后采用同病异证组进行下丘脑-垂体-靶腺轴功能对比观察，推论肾阳虚证主要发病环节在下丘脑，证实肾阳虚证有特定物质基础，采用分子水平检测方法证明唯有补肾药才能作用提高下丘脑的双氢睾酮受体亲力以及CRFmRNA的基因表达，对肾阳虚证达到能定性、定量以至将主要调节中枢定位下丘脑提供有力证据。
中医是黑箱理论的应用，古代中医没有能力了解实体五脏六腑解剖和功能，脏腑虚化之后，通过取象类比结合症状和体征进行诊疗探索和实践，演绎所有治病方法理论基础，进而衍生出六经和三焦学说，其时五脏六腑之名是对黑箱输入输出信息的命名。这种形而上的逻辑表达就是方证对应，以庞大的症候群去对应药和方，药物与症候对应的结合点，就是病理生理和药理的契合点，于西医学的结合点即靶点，而神经医学的最核心思维框架结构就是定位，与中医的结合点在头痛、耳鸣等症状或震颤、肌无力等体征层面，同一个人的症候，中西医学各自有不同的表达和归纳推理，需要有一个纲目担当，这个纲目需要尽可能标准化，可重复，不能模糊表达。那么以神经定位为纲目的症候主导临床诊疗，不同于以往纯还原论思维的临床思维，这正是笔者期盼直接以症状和体征为切入点的神经定位诊疗思维，包括精神科相关的高级神经活动，在具体各章节的中西医结合临床实践中，如能够获得1加1大于1的效用，指导临床诊疗，就算有价值的探索。
参考文献
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