经络与神经定位
古代医家多针药并用，现代常重药轻针，针药结合乃回归针灸医道之宗。笔者在34年神经科临床中，始终针灸中药并用，针灸临证中，传统与创新并举。
经络的实质是什么？近代以前，经络的原型解剖实体就是脉，即血管，《汉书·王莽传》记载世界第一例医生参与的人类活体解剖。马王堆简帛医书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》详细描述十一条温（大血管）的部位、路径和所主疾病的病候，是后来十二经脉的直接原型，为中医针灸的理论源头。《黄帝内经》奠定人体结构基本框架，经络精确测量到尺和寸，《灵枢·脉度》描述经脉长短：“手之六阳，从手至头，长五尺，五六三丈。”其十一条脉路线走向基本一致，增加手厥阴心包经就是十二条经脉，同时将脉改称为经脉，还有奇经八脉、十五络脉、浮脉、孙脉、穴位等，经脉和络脉也均为可实体观察和测量的脉，如《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见；诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”恽铁樵虚化脏腑之际，并没有直接说经络不是血管那种形而下的物质，但此后经络就渐渐虚幻起来，演化成气化功能概念，似乎不再是触手可及解剖结构。20世纪80年代祝总骧等运用生物物理等现代科技手段探寻经络物质基础，认为“经络是多层次、多功能、多形态立体结构的调控系统”。
所以经络的实质包括神经解剖和功能概念，经络与神经系统联系是肯定的，循经感传及其他经络现象的客观存在，是经络尤其十四经脉客观存在证据。对针感循古典经脉路径传导现象的研究，曾经是经络实质研究的切入点。笔者坚信经络的一部分肯定有前人对神经传导的纳入。临床针灸诊疗中，较之于中医脏腑辨证，经络穴位的定位更为重要，也将是各论中神经定位中西医学探索中的结合点，无论从经典文献，临床经络穴位的取舍，还是阿是穴和反阿是穴，甚至泛穴现象，还有脱胎于现代神经解剖的头皮针，一部分神经电生理研究，均印证几代人的足迹。
古籍指经络为血管固然已不可取，但也肯定不能等同于神经系统。按《黄帝内经》解剖结构，如督脉循身之背，对全身经脉督促及统率。督脉的脉气与阳维脉，手足三阳经济带脉相交汇，与各阳经密切联系，督脉进入脊髓和脑内，是为“元神之首”，与中枢神经系统关系极其密切。功能概念无法捉摸，颇难探索。宋晓晶等认为，尽管从解剖和形态学上并未观察到公认的经络实体结构，但循经感传、循经性感觉病、循经性皮肤显痕与皮肤病等经络现象客观存在。某些经络现象可能与自主神经的循经接通密切相关；神经电生理证实循经感传有赖于感觉-运动反射活动的相互作用；在脊髓水平同经络相关的运动神经元之间构成一个紧密连接的神经元柱，柱间神经元的树突-树突和树突-胞体定向投射可能是循经感传反射活动的结构基础；循经疼痛与经脉循行线组织存在损伤病灶，机体病变或损伤触发大脑皮层功能状态，与自主神经功能障碍导致的头晕、胸闷、潮热等症状密切相关。通过人体动物穴位注射示踪剂，用放射性核素示踪显影、放射性自显影、荧光照相、MRI和正电子发射断层成像（PET）成像技术观察到机体存在一个与神经系统、血液循环和淋巴循环分布不同的图像轨迹，其示踪轨迹基本上与古典经络循行路线相符，特别是四肢肘膝以下部位吻合率较高。笔者非常同意乔向阳的观点，临床针刺验之有效，即证明经络之存在证据。
朱兵认为，经络学说起源于对脉的解剖生理学认识，以脉行路径为经脉，以脉行分支横出的径路为络脉，逐渐形成经脉和络脉的概念，经络与神经系统、风湿免疫、内分泌和循环系统均有联系，尤其与神经系统生理功能相似。明末传入的解剖生理学，与经络功能相关的“细筋”“系”等曾作为nerve的汉译名词，是中西医汇通的初创阶段，奠定经络与神经功能活动相关的文字转换基础。经脉与周围神经脊髓脑等神经系统直接相连，尤其是脑，如《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”这是视神经的原始解剖模样。
药有药性，穴也有穴性。穴性与定位定性有关吗？与药物治疗不一样，依赖于经络和穴位的针灸临床定位，可能更为必要，从《灵枢》等沿袭至今的经典定位，文献自不待言，尽管腧穴定位有骨度分寸法、解剖标志法、手指同身寸、简便取穴法等，但神经解剖总是基础，解剖标志法不仅仅是人体相对固定的体外标志，其断面层次结构和穴位穴性依托于神经解剖。临床经络穴位的取舍，1989年WHO统一361个穴位名称，2003年首次颁布国际标准《经穴部位》。临床沿用教材，如卒中下肢运动功能障碍患者头针取穴头针取穴根据普通高等教育规划教材《针灸学》定位，选取顶颞前斜线（前神聪至悬厘穴）上1／5、顶颞后斜线（百会至曲鬓穴）上1／5，均取病灶侧穴线。
按一般神经解剖原理，临床针灸常用穴位的定位和主治要点也是经验医学的集大成，如最常见的卒中偏瘫，当取患侧穴位与经脉。但临床往往也针刺健侧，在没有神经解剖指导的古代，显然可归于缪刺，即《素问·缪刺论》曰：“缪刺，以左取右，以右取左。”《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”左与右是阴阳的道路，阴阳相生相应，生理病理上左右上下呈对应关系，故临床中有上病下治、下病上治、前病后治、后病前治、左病右治、右病左治，如《素问》曰：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。”《灵枢》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在头者，取之足；病在腰者，取之腘。”从神经解剖角度而言，笔者认为因为部分不交叉的锥体束和脊髓丘脑束，这可能就是针刺选经选穴的缪刺依据，但切不能随意取对侧穴位和经络，以精准的神经定位，才能确保不脱轨。
头皮针的穴、线、带本就发轫于现代神经解剖，其定位当然偏离于经典的十四经脉。针法根据中医基础理论结合西医学头部功能区投影及血管分布，如额叶的主要功能是控制随意运动、语言、情感和智能，与内脏活动和共济运动有关。头皮针刺激部位不是一个点，多为一个区域或一条线，虽然现在多按《头皮针穴名国际标准化方案》选穴，早期笔者多尊崇焦顺发先生所创立的焦氏头皮针，其所取穴带实际上是各个脑叶、脑沟、脑回与其他颅内容物之局部定位以及在颅骨或头皮上之投影，并非仅仅是“大脑功能皮层功能”的投影。事实上，在以显微外科、微侵袭外科和神经影像等技术相结合为特征的现代神经外科设计颅脑切口前，也根据需要画出重要标志在头部的位置。尽管许多针灸同行认为头皮针脱离了所谓大脑皮层功能定位相关桎梏，毋庸讳言，头皮针与神经定位的不解之缘及关联是无法抹杀的，甚至临床有些症候，笔者以神经定位为主取穴，突破各家甚至标准化方案取穴，否定之否定，一切以临床为准则。
笔者在2006—2008年间曾经运用MEP研究脑梗死运动神经电生理功能的变化，使用头皮针结合基础治疗，选取主穴：平衡区、感觉区、运动区，语言Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，配穴：双侧额顶带（前1／4和后1／4）、顶颞带、顶枕带，额顶带位置：神庭至百会穴左右各旁开半寸处的一寸宽带，将全带由前至后分为4等分，顶颞带位置：前顶穴至头维穴，向前后各旁开半寸的条带，顶枕带位置：自百会穴至脑户穴连线左右各旁开半寸的一寸条带。抽提法（紧插慢提相当于补法）。分级记分进行治疗前后的评分对比，发现针灸可促进脑梗死患者MEP的恢复（其CMCT和CSP），而随着肢体功能的恢复，头皮表面相应的MEP刺激靶点也在不断地飘移，这是否是针刺促进神经重塑的神经电生理证据？（图2-7-1，见彩图）
穴位的特异性与神经系统密切相关，郭义等研究穴位效应的始动机制，针刺后穴位产生局部神经免疫微环境网络，揭示针刺起效的普适性原理。“穴位敏化”是体表特定区域发生感觉异变，使其对各种刺激敏感度增加，在疾病情况下发生和分布有明显的规律性，其内在机制包括脊髓节段性敏化及轴突敏化。穴位是疾病反应点，也是治疗作用点，从针刺触发点——穴位局部神经免疫网络发生一系列动态变化：穴位局部结缔组织变形和缠绕，穴位局部成纤维细胞变形增殖及分泌，促进一系列免疫细胞和神经递质等释放，最终激活神经末梢，并将针刺信号传递到中枢神经系统，通过信息整合和传出神经调节靶器官效应而起效。
阿是现象即疾病导致气血局部临时聚集。阿是穴首见《备急千金要方》，《素问》王冰注曰：“不求穴俞，而直取居邪之处，此类皆阿是穴也。”不是固定专一的穴位，多位于病变附近，也可较远部位，是临时腧穴，《灵枢·经筋》曰：“以痛为输，燔针劫刺。”但凡按压后有酸麻胀痛重等感觉而确定，可能也是病位之一，算是定位诊断吗？如神门的叩击痛，即蒂内尔（Tinel）征是腕管综合征的诊断依据之一。皮肤变化也可为阿是穴，包括循经取穴和腧穴取穴，可与经穴、经外奇穴重合，如反应病候见于体表反应，以肌肉、筋骨为多，如椎间盘突出症在棘突水平两侧；形状反应物的聚结处，如下背痛在两髂骨上缘痛点的圆状反应物。当然阿是穴的所谓定位治疗，包括针刺、艾灸或按摩，症状消失，体征即皮肤变化消失表明缓解，简而言之，可将阿是穴存在与消失作为疗效判定标准。
有谓穴位是肌筋膜触发点（TrPs），实际上也是阿是现象，通过触诊TrPs位置，可以帮助判断肌肉和筋膜受累的范围，并进行模糊的定位治疗。TrPs治疗疼痛效果较好，且更为直观，也更容易掌握。黄强民等认为肌痛触发点可能就是现代科学研究下的中医精准穴位，经络是神经、血管和筋膜力学思路的综合。比较肌痛触发点与穴位的异同点，可明确看到肌痛触发点在B超下挛缩结节，而针灸穴位没有；肌痛触发点在临床症状出现的牵涉痛路径与针灸经络路径近似。定位肌痛触发点要以牵涉痛为路径，类似于定位针灸穴位以经络为导向；针刺肌痛触发点以扎跳为准，针刺针灸穴位主要以酸胀麻痛为准。
反阿是穴以指压来确定能使疼痛立即消失的精确部位，先确定所属肌肉或疼痛部位（或邻近部位）上所附着主要肌肉，在所认定肌肉起、止点或肌腹最隆起处以指压来寻找反阿是穴，一般而言，如阿是穴位于肌肉止点或靠近止点，则反阿是穴必位于该肌起点或肌腹高点上。如腕管综合征表现为患侧正中神经支配桡侧三个半手指感觉过敏、麻木、疼痛，腕关节活动不利，劳累在前臂屈肌总腱附着点、肱骨内上髁前下方可有反阿是穴。病案：薛某，男，39岁，左腕痛伴示指、中指麻痛1个月，检查左侧大陵穴及其上2寸处按压有疼痛发麻并放射至示指、中指，大陵穴周围压痛均消失，按压右肱骨内上髁前下缘则麻痛消失，定位为反阿是穴，针刺1小时，疼痛发麻感消失，随访1周后疼痛复发，再如上疼痛即止。
也有观点认为针灸疗效与穴位无关，甚至与经络也无关，认为针灸的最主要医疗作用是能激发或促进人体自愈功能。泛穴现象指人体无处不是穴，是一种普遍生理现象，针刺人体皮肤表面任何部位都可能产生针刺生物学效应或有治疗作用。如德国大样本多中心随机对照临床试验中，针灸治疗背痛比常规药物疗效更好，但穴位和非穴位效果差异无统计学意义。李永明认为，数据分析发现针刺人体皮肤的许多非穴位点均可产生生理效应或疗效，其实是临床试验方法证实泛穴存在和潜在有效性。针刺踝扭伤，一针中诸显效，其他伤痛疾病，也多可验效。这是否是针灸穴位的异穴同效和异病同治？
朱兵又提出针灸等体表刺激疗法与生物进化相关，对针刺镇痛节段性和全身性机制进行深入探讨，创立穴位效应规律分类“单元”和“集元”假说，首次证实耳迷走神经部分传入与孤束核的联系，提出耳-迷走神经是耳针发挥特异效应的机制；采用经皮耳迷走神经刺激仪治疗癫痫和抑郁症等取得良效；在针灸非特异效应领域首次提出“皮-脑轴与针灸广谱效应”观点；倡导穴位敏化理论和“穴位敏化池”微理化环境概念，提出穴位就是能与相应靶器官发生相互沟通联系（cross-talk）的体表位域。
穴位和神经有什么联系？当然，许多学者认为经络是独立于神经系统之外的另一种体系，包括CT／MRI的神经影像不显示并不能说明什么，应用穴位注射同位素、7-闪烁照相技术、经络虹外线成像技术、体表超弱冷光检测和循经声信息检测均可显示与古典经络循行路线大致相同示踪轨迹，不同于神经或淋巴的走向，但是这些检测方法缺陷在于缺乏临床实证。其他对经络现象、循经感传、隐形感传、循经性皮肤病和循经性皮肤显痕、循经性疼痛与循经性感觉异常、经络检测、皮肤电阻和电位检测、同位素示踪法、循经声信息检测法、光检测法及以针效阻滞定位检测法等，经络与神经走向似而不同，显然不能等同，由于经络独特的形成发展及理论临床体系，很难完全用现代科学技术手段来推论。
穴位有深浅定位，刺法也有深浅，与神经定位有关吗？刺皮之法有毛刺、直针刺、半刺，刺脉之法兼豹文刺、络刺、赞刺，刺肉之法有分刺、合谷刺、浮刺，刺筋之法分恢刺、关刺，刺骨之法有短刺、输刺。这些针刺方法分别针对不同病位的疾病而深入浅出。
丛刺即扬刺，以多针集中刺某一穴点或特定部位，刺法浮泛，笔者用之于皮神经炎尤其股外侧皮神经炎每每验效；《灵枢·官针》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”浮刺即在患部邻近处斜刺进针，进针浅而上浮，治疗因寒邪所致肌肉痉挛等，适于臂丛神经炎一类；分刺“刺分肉之间也”，乃深刺近骨的肌肉取气，如腕管综合征一类周围神经卡压性疾病；《灵枢·官针》中记载合谷刺“凡刺有五，以应五脏……四曰合谷刺，合谷刺者，左右鸡足，针于分肉间，以取肌痹，此脾之应也”，针对多发性肌炎、皮肌炎、肌炎一类，笔者曾用合谷刺治疗颞动脉炎，瞬间止痛。故分刺、合谷刺用于缓解深部肌肉痉挛。
短刺和输刺用于骨病及所致肢体疼痛、麻木与痿痹。短刺治疗骨痹，《灵枢·官针》曰：“短刺者，刺骨痹，稍摇而深入，致针骨所，以上下摩骨也。”即进针由浅入深时，边摇动针柄、边逐步深入，深刺至骨面，在骨膜处做上下捣动，如摩刮骨状。关于输刺，《灵枢·官针》曰：“输刺者，直入直出，稀发针而深之，以治气盛而热者也。”直刺进针，深入至骨面，在病变部位做捻转提插，然后逐步退针，治疗骨痹、骨刺、软骨炎、骨蒸、骨软等。
刺针方向分平刺、直刺、斜刺，三种角度是由穴位所在部位而决定。病灶在何处，针尖宜向何方，要运气至病痛之所，这是针刺至于定位的重要性意义吗？根据《黄帝内经》“三才五体”结构层次结合现代解剖学组织结构理论，陈德成将人体针刺结构层次分4层，各层产生不同针感：第一层在皮肤层，为痛感；第二层在皮下浅筋膜层，为强烈胀感并沿一定方向传导；第三层在深筋膜，为重感，肌肉为酸楚感；第四层在骨膜和骨层，为剧痛。每一层都有血管和神经，针尖刺至血管为痛，刺到神经为麻，并沿神经走行方向传导，且医者通过患者针感可得知针尖所在层次和部位，这是目前明确的针刺层次定位与针感关系研究。向经脉循行线上刺根据循经取穴的原则，在取穴时“宁失其穴，勿失其经”。根据补虚泻实原则确定刺针方向，针尖顺着经脉走向而刺即补法；针尖逆着经脉走向而刺为泻法，即“随而济之为之补，迎而夺之为之泻”的迎随补泻法。在针法上，笔者仰陆瘦燕前辈之烧山火、透天凉等传统手法，每每请教陆氏针灸传人吴耀持，常配补肾穴位如肾关、复溜、太溪等，以收速效。20世纪90年代湖州织里太湖边一老农，卧床3年，以复溜单针烧山火，其热感传导至肩部，次日独行绕村一周。(https://www.daowen.com)
笔者将针灸作为病房门诊头痛等应急处理手段。刺络疗法中的点刺法和挑刺法，以一般针具进行刺络舌下，可不选用三棱针，取金津玉液治疗偏头痛发作期、中风后吞咽困难、舌强失语等有效，《针灸大成》有：“左金津、右玉液，两穴。在舌下两旁，紫脉上是穴，卷舌取之……三棱针出血。”体针取穴上强调远端取穴；头皮针选穴多参照现代神经解剖取穴，结合磁刺激诱发电位进一步定位，探索利用神经导航仪进一步精准定位，以更精准地凭借中西医结合定位治疗脑梗死、认知功能障碍、帕金森病等中枢神经系统疾病，并以临床和磁刺激运动诱发电位评价针灸治疗面瘫和卒中等疾病的运动功能等。
经络是纵横交错的立体网络，深浅、循行、透刺、传导，还有头皮针的投射。既然神经系统不能涵盖经络，临床实践中就不能将经络神经网络化，经络穴位定位与神经定位的关系也就更加扑朔迷离，也许根本不可能完成汇通，所以笔者目前仍采取中西医学双轨制临床定位思维模式，姑且各说各话，达到1加1大于2的效应。在“面瘫”一节中，按神经解剖及神经定位法选穴治疗面瘫，尤其是按周围性面神经定位诊断法精准选穴，并结合传统经典的经络取穴，有助于提高和评估疗效，判断预后。我们的针灸临床实践全覆盖大部分神经系统疾病，并且最早在上海市开展神经定位指导下的针刺研究工作，结合以神经定位为导向的脑叶投射区为主头皮针治疗帕金森病、脑梗死等神经系统疾病，进行神经定位结合针灸定位治疗，也是中西汇通学派的学术创新。
参考文献
［1］宋晓晶，王广军，李宏彦，等.经络研究60年——一条多学科交叉之路［J］.针刺研究，2021，46（6）：527-532.
［2］朱兵.经络的内涵与神经的联系［J］.中华医史杂志，2004，34（3）：153-157.
［3］邢思邵，刘燕玲.名医之路［M］.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1989.
［4］周良辅.神经外科手术步骤点评［M］.北京：科学技术文献出版社，2010.
［5］Gong Y，Li N，Lv Z，et al.The neuro-immune microenvironment of acupoints-initiation of acupuncture effectiveness［J］.Journal of Leukocyte Biology，2020，108（1）：189-198.
［6］Yao W，Yang H，Yin N，et al.Mast cell-nerve cell interaction at acupoint：modeling mechanotransduction pathway induced by acupuncture［J］.International Journal of Biological Sciences，2014，10（5）：511-519.
［7］Arendt-Nielsen L.Headache：muscle tension，trigger points and referred pain［J］.International Journal of Clinical Practice，2015，69（S182）：8-12.
［8］孙定炯.肌筋膜疼痛触发点与传统经络穴位异同点的思考［J］.海南医学院学报，2020，26（17）：1358-1360.
［9］黄强民，张亚丹，马彦韬，等.肌筋膜触发点的理解：针灸与干针之争和现代针理学［J］.中国针灸，2018，38（7）：779-784.
［10］张文兵，陈羽霄.反阿是穴——肌肉起止点疗法及其临床应用［J］.上海中医药杂志，2002，36（3）：42-43.
［11］李永明.针刺研究的困惑与假说［J］.中国中西医结合杂志，2013，33（11）：1445-1448.
［12］Haake M，Muller H H，Schade-Brittinger C，et al.German Acupuncture Trials（GERAC）for chronic low back pain：randomized，multicenter，blinded，parallel-group trial with 3 groups［J］.Arch Intern Med，2007，167（17）：1892-1898.
［13］李永明.针刺研究的困惑与假说（二）：从假说到循证针灸理论［J］.中国中西医结合杂志，2019，39（10）：1160-1165.
［14］朱兵.系统针灸学：复兴“体表医学”［J］.北京：人民卫生出版社，2015.
［15］陈德成.针刺层次与针感的关系［J］.中国针灸，2017，37（11）：1219-1222.
［16］陆焱垚，王佐良，吴绍德.陆瘦燕朱汝功针灸学术经验选［M］.上海：上海中医药大学出版社，1994.