中西汇通和症候神经定位
恽铁樵在《群经见智录》认为“《内经》之五脏非血肉之五脏，乃四时之五脏”，提出脏腑虚化论，将脏腑、经络、气血津液等归化为功能虚相，而非实相，是对中医世界观和方法论的体系解构，他认为中西两种医学各有长处，两种医学之间应相互沟通、取长补短，中医重视人体在整个大自然中随四时阴阳而发生的运动变化，而西医则于生理上重视解剖，于病理上重视局部病灶。还借五脏解剖位置来说明体内气机上下升降，后世整理形成五脏气机升降学说：心肺在上，其气降；肝肾在下，其气升；脾胃斡旋气机于中；心火降而肾水升，水火交济；肝气升而肺气降。
如果要将中医学中已经功能化的虚拟脏腑概念还原为结构解剖层次，把中西医学中的症状和体征统合对应，目前以中西医学各自力量和意愿，均很难汇通，更何况中医的证候概念也绝不是几个生理病理指标可以涵盖的。经过多年的痛定思痛，笔者在临床实施上述的中西医学临床双轨制思维诊疗模式，也是不得已而为之。
前几节提到，中医使用基于隐喻思维的语言和认知思维方式，描绘人体生理病理及疾病治疗的隐喻世界。不同的认知方式导致大脑电磁波信息和代谢信息的差异，中医语言与西医语言的巨大鸿沟，将呈现不同的大脑神经活动。黄慧雯等在分析认知神经科学方法和理论在隐喻认知研究的应用以及中医语言认知研究现况后，提出应用事件相关电位（ERPs）技术与功能性磁共振成像（f MRI）技术研究中医思维的理论假说和中西医语言对比研究方案，开辟中医认知实证研究道路。这是从医者的脑功能技术层面角度捕捉两种医学临床思维的交汇点，能有前景吗？
作为诊病对象的证候，是症状和体征及其时间空间的综合，中医的临床症候就是即时概念，需要有整体观、动态观和辨证论治的基本要素。《素问·调经论》有：“五藏者，故得六府与为表里，经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨……必谨察其九候，针道备矣。”皮、脉、肉、筋、骨这五个不同层次的症候，并按九候而分别处置，应该算是中医定位诊疗的雏形。
神经定位诊疗如何衔接辨中医之症候而出的证？由于脏腑经络等虚拟化，无法硬着落定位，气机的升降虽极其简明但有意味，如失眠的中医诊疗，以整体观，通过四诊合参，根据、八纲、经络等辨证，确定心肾不交证型，然后以交通心肾论治，黄连苦寒以移降清心火，肉桂升；针灸治疗可选合谷、太冲以调节气机，选内关、百会以安心神等。但更多症候蕴含的是复杂疾病的表象，没有载体根本无法精确定位。
中西医结合医学概念最早起源于中西汇通学派，以利用西医学技术与手段来研究与发展中医为目标。在发展过程中，此概念逐渐扩展，由中医结合西医逐步转变为结合所有有益于健康及诊治疾病的医学，即结合医学（integrative medicine）或整合医学。追寻中西汇通学派的溯源和发轫，由恽铁樵开创的恽氏中西医汇通派，当代主要代表人物正是王文健，他对中西汇通学派的贡献和地位有目共睹。王氏提出同病类证，强调中医特点辨证论治与辨病论治相结合，他指出张仲景方证相应理论就蕴含辨病论治思想萌芽，病证关系是当代中医发展的瓶颈，也是破解中医创新之难题的切入点。中医不仅能辨证论治，也能辨病论治，且已积累一定临床经验，但理论研究落后于临床实践，如何借鉴中医类证和类治思路，创立中医辨病论治的理论体系，是当今中医药创新发展的重要途径。
中西医结合神经病学涉及的疾病种类与中国传统医学文献记载的病种存在较大差异，尽管疾病的名称无法一一对应，但是在临证诊疗时，却可利用中医学的症状治疗及辨证施治特色及优势，结合现代医学治疗手段，提高神经科部分疑难杂症的疗效。中西医结合神经病学是运用传统中医理论结合现代神经病学，利用现代科技手段，研究神经系统疾病发生、发展、变化规律和诊疗技术的临床学科。中西医结合神经病学学科专业特色强，内容复杂抽象难懂，临床病种繁多，病情多变，临床诊断思维方式与其他学科迥异，尤其诊断包括定向定位诊断和定性诊断，而定位诊断正是其精髓和难点。
以帕金森病的非运动障碍（PD-NMS）为目标，在王文健“同病类证，同病类治”病证结合思想为指导下，针对不同阶段不同症候进行分期辨证论治，提出了规范化辨证标准和治疗方案，制定在西医常规治疗基础上，结合中医药综合治疗方案，既有中医药物治疗，又有外治针灸等非药物治疗，充分发挥中医药多种治疗方法的作用。临床证实，在对PD-NMS分型、分期治疗中，“健脾补肾养肝法”可作为“同病类治”基础方，且这一基础方对PD的运动症状也有改善作用，能整体延缓PD病情发展进程。根据“同病类证，同病类治”理论，对帕金森病尤其是非运动障碍的中西医结合诊治进行症状早期识别和分级，为分期辨证论治干预的临床实践，建立理论基础。
中西医结合治疗PD-NMS取长补短，在注重各个阶段中医辨证分型基础上，辨病与辨证结合，既弥补西药治疗不足，又改善运动和非运动症状，延缓疾病发展。中西汇通派认为，病证关系除“同病异证”和“异病同证”外，还表现为“同病类证”，同病类证是指同一疾病患者具有相同的中医主证，个体之间只是兼夹证的差异，治疗上可运用中医类治法，即在应用主方治疗的基础上根据兼夹证适当加减，同病类证强调病和证的同质性，使辨病治疗和辨证治疗有更高的融合度，对PD-NMS同病类证和同病类治的研究是中西医结合诊治PD-NMS的重要内容，在厘清PD-NMS中医传变规律基础上，提倡分级干预，提前介入。“同病异证”和“异病同证”作为对病证关系的一种解读，适合部分PD-NMS的中医药治疗，比如小便频数、吞咽障碍和抑郁，看起来是风马牛不相及的三个症状，在帕金森病早期可以“异病同证”；而同样的吞咽障碍，帕金森病各个时期表现和定位不同即“同病异证”，在非运动症状的分阶段诊疗中，我们则又遵照“同病异治”。而同病类证的病证关系理论则将同病异证和辨证微观化紧密结合，通过对发病机制的认识来挖掘中医的核心病机；对基本病变的分析来辨析中医的主证；以方证相应理论来确立主方，指导主证的治疗；同一疾病患者个体间的差异，则可辨为共同主证下的类证，并以主方为基础加减组成不同的类方治疗。同病类证较好地揭示病和证之间的内在联系，完善和发展同病异证的中西医结合研究思路和方法，证实了在“同病类证，同病类治”理念指导下中西医结合治疗PD-NMS的优势。临床证实，在对PD-NMS分型、分期治疗中，“健脾补肾养肝法”可作为“同病类治”基础方，且这一基础方对PD的运动症状也有改善作用，能整体延缓PD病情发展进程。
在王文健的直接指导下，笔者进行新的神经系统疾病临床思维模式的尝试，在上百个症状或体征中，精选出与神经科密切相关的78个主要症状或体征，在共同症候下的“类证”，进行辨病论治和辨证论治相结合，在同病类证模型体系下包括主证、类证、兼证三个层次，探讨一个症候下不同神经定位的涵义及其对临床治疗的价值，如眩晕的神经解剖通路很清晰，但其病理生理五花八门扑朔迷离，不同性质疾病是一种机制，还是不同的机制导致类似症状和体征？
症候神经定位为临床诊疗提供更多更精准的诊疗线索，况且中西医结合诊疗需要新思维，重新梳理，这是中医学的思维模式与神经科临床思维的交汇，是暗通款曲？还是珠胎暗结？症候神经定位是一种临床思路，是手段，不是目的。这是以症状为中心的临床思维回归，还是未来神经系统疾病诊疗的中西医结合路径？可以说回应了潘卫东西医学应以患者症状为中心开展中西医结合治疗的思路。
仍以PD-NMS诊疗为例，企图以大一统模式囊括并不现实，随着PD病程的进展，绝大部分PD症状和体征出现扩布和程度加重，包括运动和非运动症状的PD存在多个症状群，但这些症状群显然是无法以所包含所有症状和体征的共同病理生理基础统一解释，诊治这些PD症状群是一个漫长的梳理和反复论证的过程，不可能一蹴而就。
立足于中西医结合精准化解决PD-NMS诊断和疗效问题，基于症候临床神经定位和神经电生理等客观指标评估PD-NMS，利用中医理论辨证、辨病解决，这正是制约中医药治疗PD-NMS辨证与辨病论治的辨证方向以及客观定量化疗效评价的关键问题，进行中医动态辨证论治分期治疗此类疾病，研发诸多针对千变万化的PD-NMS，参照中西汇通派“同病类证，同病类治”理论，对帕金森病尤其是非运动障碍的中西医结合诊治进行临床实践，取得较好疗效，也发挥了中西汇通的海派中医临床思维精髓，根据不同NMS神经定位开发不同的中药处方与针灸方法，从创新中西医结合诊治PD-NMS临床疗效入手，从基础上研发能够反映PD及PD-NMS形成与进展的动物模型并应用于中医药临床实践，临床与基础结合，转化研究和推广应用结合，形成中西医结合治疗PD-NMS诊疗关键技术，是转化医学在中医药参与PDNMS诊治方面的重要实践，也体现了中医药病证结合和个体化诊疗的防病治病特色和优势，提高了临床中西医结合治疗PD-NMS客观疗效，以国际公认的客观定量化指标与生化指标为突破口，开展海派中西医汇通流派“同病类证，同病类治”理论指导下，以症候神经定位临床路径诊治PD-NMS，临床转化研究实践，取得了部分成果。这正是神经系统疾病症候定位诊疗思维的初步系统的临床试水。
神经定性诊断中，陆征宇教授等开展按Midnights原则进行中西医结合诊断，我们也在临床上运用Midnights原则进行定性诊断，且看一例个案追踪。
时间：2022年2月22日。
参加人员：主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，住院医生3人，护士长2人，责任护士1人，治疗师1人，EMG技师1人。
准备：叩诊槌，棉签，音叉，检眼镜，回形针（检查工具）；病历；脑电图、肌电图、CT和磁共振成像片子和报告；r TMS、针灸、敷贴、适宜技术等。
患者基本情况：唐某，男，82岁，2022年2月15日入院。右上肢不自主抖动，持物时加重，行动迟缓1年余，持续性加重。入院后诊断为帕金森病，目前用多巴丝肼片1／2片，每日3次，右上肢抖动未见好转。患者1年许前无明显诱因下行动缓慢，未予就诊，1年来行动缓慢缠绵不愈、进而出现上肢细颤、左侧为甚，1周前自觉行动缓慢、上肢细颤较前加重，并伴头晕。发病以来，有幻视，无肢体偏瘫，无恶心呕吐，无神志不清。专科检查：神清，波动性视幻觉，近记忆力减退，精神一般，眼震（－），会聚可，颈软无亢，布鲁辛斯基征（－），克尼格征（－），四肢肌力5-5-5-5，肌张力略增高，四肢腱反射对称无亢进，双侧霍夫曼征、掌颌反射、巴宾斯基征（－），皮肤针刺觉、振动觉、位置觉（－），指鼻试验可，龙贝格征、曼氏征不配合，双上肢水平细颤。刻下患者神志清，精神欠振，头晕不适，伴恶心感，双手不自主抖动，下唇亦有不自主抖动，胃纳一般，夜寐安，二便尚调，舌体胖大，边有齿痕，舌质红，舌苔厚腻，脉细数。MRI示双侧基底节梗死。
神经定位：锥体外系（震颤，肌张力增高）。
神经定性，按Midnights原则分析：
M（代谢性）——病史中未提供明显代谢异常，可排除；
I（炎症）——病程1年余进行性加重，不符合炎症顿挫或探底回升特点，可除；(https://www.daowen.com)
D（变性）——病程1年余，进行性加重发展，病程上支持；
N（肿瘤）——病程1年余，发展缓慢，影像学不支持；
I（感染）——慢性加重，无发热等全身症状，影像不支持炎症和寄生虫感染；
G（内分泌）——无系统性病变；
H（遗传）——老年起病，病程不算长，不符合遗传性病变；
T（中毒或外伤）——病史不支持；
S（卒中）——虽然影像学有病灶，一年多的慢性病史不支持，VPS也不支持。
经过Midnights原则排查，只留下了D，在大类上可以定为变性疾病，归纳中年起病，病变位于脑部基底节为主的锥体外系，帕金森病（齿轮样震颤）可疑，1周替代治疗效果差；正常压力脑积水影像学Evans指数正常范围不支持，虽有近记忆力减退，无排尿障碍；进行性核上性麻痹无眼肌麻痹和明显记忆力障碍，走路没有后仰倒；结合波动性幻视，帕金森病样症状，近记忆力减退，考虑路易体认知功能障碍，脑梗死。
辨病辨证依据：老年男性，82岁，反复行动缓慢1年许，加重伴头晕1周入院。四诊合参，证属颤病-髓海不足（常伴邪毒停聚），中医病位：脑（奇经）。辨证：行迟举拘，神疲乏力，多伴胸脘痞闷，痰多流涎，面部皮脂分泌增多，小便短，舌体胖大，边有齿痕，舌质红，舌苔厚腻，脉细数。
颤病多因肝肾阴精气血虚损，虚风内生所致。病位在脑，病变脏腑为肾肝，总属本虚标实证。本虚者脏腑功能减退，精血亏虚；标实者有风、痰、瘀、火诸端。初期多实邪表现为主，随病程延长，本虚之象渐重，以虚实并治为则。
诊疗方案临床运用：早期髓海不足（常伴邪毒停聚）：行迟举拘，神疲乏力，伴胸脘痞闷，痰多流涎，面部皮脂分泌增多，口苦黏腻，小便短赤，大便秘结，舌胖大，边齿痕，舌质红，舌苔厚腻，脉细数，治拟化痰通络，补精益髓，方用龟鹿二仙胶合导痰汤加减：鹿角胶10 g，龟甲胶10 g，生晒参10 g，山茱萸30 g，熟地黄15 g，黄精15 g，枸杞子15 g，何首乌10 g，茯苓30 g，茯神30 g，远志10 g，石菖蒲15 g，龙齿15 g。
专科技术和特色疗法：r TMS结合针灸等非药物治疗，头皮针定位治疗：额中线、顶颞后斜线、枕上正中线、枕上旁线。
中医经典理论指导：高鼓峰《医宗己任编》云：“气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”肢体摇动为主症，与肝肾有关。
名中医思想：补充病史有认知功能，结合名中医研究和总结（滋阴祛痰开窍方延缓肝肾阴虚型帕金森病患者轻度认知功能障碍进展的临床研究）。我们曾经探讨多巴丝肼片和还少丹治疗路易体认知功能障碍（NCDLB）的临床疗效，并探讨路易体认知功能障碍的中西医结合治疗方法和思路及其神经电生理特点，6例患者均予多巴丝肼片和还少丹治疗，疗程开始结束时测定MoCA量表。同时观察NCDLB的神经电生理特点，运用P300潜伏期对NCDLB评估。波动性认知功能减退、生动视幻觉、僵直性帕金森症状为NCDLB的主要临床特点，认知诱发电位中P300潜伏期延长。多巴丝肼片和还少丹治疗NCDLB有一定疗效，治疗前后相比较对照相比较有显著差异（P＜0.05）。
参考文献
［1］黄慧雯，贾春华，郭瑨.基于中医语言的中医思维研究——来自认知神经科学的新方法［J］.北京中医药大学学报，2016，39（8）：634-638.
［2］石云，张腾，陈瑜，等.恽氏中西医汇通派的传承与发展［J］.上海中医药杂志，2022（5）：1-6.
［3］王文健.中医，西医科学思维的差异［C］／／第二届江浙沪中西医结合高峰论坛，2010.
［4］潘卫东.现代医学应以患者症状为中心开展中西医结合治疗［J］.神经病学与神经康复学杂志，2019（1）：9-14.
［5］施扬，陈准立，王欣，等.中西医结合神经病学Midnights原则临床思维探索［J］.中国中医药现代远程教育，2018（6）：94-96.
［6］沈丽萍，乔向阳，王萍，等.滋阴祛痰开窍方治疗肝肾阴虚型帕金森病轻度认知功能障碍患者的临床观察［J］.上海中医药大学学报，2020（4）：11-14.