中西医结合神经定位探索之标的
望、闻、问、切之四诊，于神经科临床而言，叩诊其实也是切，棉签和针取得感觉体征，音叉在耳部以外就是切取深感觉，望包括以眼观察症状和体征，而检眼镜是通过肉眼能看到内在神经血管分布的唯一工具，闻：音叉可以初步判断听觉障碍性质，还有嗅觉检查。如此看来，望（眼底，体征）、闻（音叉）、问（症状）、切（叩划锤）等神经科基本临床技能，不正与中医望、闻、问、切有异曲同工之妙吗？而四诊合参就是把四诊获得的诊断资料搜集整理，综合分析，由表及里，由此及彼，去芜存菁，去伪存真，实际上是中医整体观念在诊断学的具体体现。值得一提的是，神经科问诊与内科有很大不同，如讲故事式的叙述方式，与同源的精神科类似，这种叙事方式其实就是一个观察和梳理疾病动态发展的诊疗过程，对神经系统疾病的定位、定性都具有重要意义。
在第一章第二节“临床神经定位思维的重构”中，笔者提出重建临床神经定位的思维模式，即以症状和体征为中心的临床思维，接诊每个新患者就诊，尽量先不要看他之前的病历，重新问诊，重新查体。中医望、闻、问、切中，问诊最重要，问的是症状，体征即“候”，是望、闻、切。这也正是中医学的特色和思维模式，也是倡导中西医结合神经症候定位的切入点和支点。潘卫东阐述基于微观的精准医学与基于宏观的辨证论治异同点，中西医结合神经科疾病的诊疗需要精准医疗与辨证施治的有机结合，以达到减少误诊误治，认为以症状为中心的辨证论治是中西医结合神经病学乃至结合医学的发展方向，西医学应以患者症状为中心开展中西医结合治疗。以患者主诉为主即以症状为中心，以体征为中心即以客观证据采证，这符合神经系统疾病定位诊断的基本原则：根据体征来定位。症状是中西医学共同的采撷对象，需要体征来佐证和互参，笔者进行部分症状为主的定位诊疗，其实也是尝试着有别于一般定位诊断，是另一种兼以症候定位的临床思路。其实临床常见的思维模式中，是定向、定位、定性的交错糅合，尤其是从中医角度，辨证？辨病？前者与定位实乃不可多得的中西医结合的临床思辨之路。以症状和体征为标的的症候学，比起抽丝剥茧般的纯粹临床体征详细检查，特别在门诊和急诊诊疗时，症状最先入手，那么中医内科学不就是一本症状为纲的疾病诊疗学吗？更不必说许多没有体征可以捕捉的疾病。
为什么还要尝试中医定位？知病传变的治未病思维其实很遥远，如果胸有丘壑，岂不是成竹在胸，这就必须要对路径了然于心。笔者曾经尝试构建惠斯通电桥式的中医传变通路，企图以数学物理公式来化解中医传变规律，当然失败了。辨证论治尤其脏腑辨证如何与神经定位结合？虽不能说凡皆需定位，但是至少要有目标位——标的，很多时候，连许多症候和疾病的病位还很模糊不清。这就是尴尬之处，虽然中医临床实际诊疗中辨证辨病结合，但是对以神经系统疾病诊疗为主的中医而言，辨病位才能清楚症候发生的部位。病位是什么？如脏腑一般？解剖和功能概念的糅合，使得寻觅定位标的这种努力更加迷茫。更多时候，会发现连病位的靶子都找不到。既然是中西医结合神经内科的定位诊疗，绕不过这个问题：中医定位的标的是什么？阴阳五行？八纲辨证中的阴阳和表里？抑或六经传变？经络？无法想象有这么多不统一的定位目标。然而纵观神经病学，其实也未能完全深入细致地定位，比如脊髓的横断面定位，固然与脊髓解剖结构与对冲存在有关，其实更源于逻辑思维能力的匮乏。
吴冠中云：艺术到高峰时是相通的，不分东方与西方，好比爬山，东面和西面风光不同，在山顶相遇了。于中西医结合神经内科的启示又是什么？是继续执于一端，还是勇于相遇相碰？
黑格尔在《精神现象学》前言中说过“花苞为花朵所否定，花朵又为果实所否定”，这是否定之否定规律，说明事物的发展经过从肯定到否定，再到否定之否定，即对立面的两次转化，两次否定，新东西不断代替旧东西，这是事物发展的客观规律。譬如流涎，笔者通过症状来思辨神经定位，难道就撇弃了体征？非也。于中医而已，本来就是以表观为主的辨证思维，《素问·宣明五气》曰：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液。”事实上，神经科也并未如此分野。而许多症候，中医概念一直没有厘清，如头晕、眩晕一直混为一体，直接妨碍进一步的辨析和定位。
可以通过定位来辨证论治？这种结合太难，两种医学体系的思维模式截然不同，更不要说神经科与西医学其他学科存在着天然屏障。现代神经病学临床症候的定位，从思维模式上而言，其实已经没有什么悬念。神经解剖是基础，但还不能指导全部临床诊疗，如高级神经思维活动，又比如有针灸医生说：“你们讲神经，我们讲经络。”他说神经根型颈椎病，在手太阳小肠经的循行线上，便可在同侧的后溪穴处找了一个有显著压痛的条索状物，先按揉约1分钟，肩臂后侧的紧束不适感立即减轻，为之针灸后可缓解，临床确实有效。
在中西医结合研究中，循证依据也是底线。笔者曾经一度非常迷茫，重温《黄帝内经》《金匮要略》《诸病源候论》《杂病源流犀烛》等经典，对脏腑经络理论及六经、三焦、卫气营血、脏腑、经络等传变规律研究，抛弃幻想，立足现实，从思辨回到临床，反复验证，失败多，成功少，颇感沮丧。瘟疫第三年的春天，满怀疑惑请教王文健老师，他鼓励笔者，又以为师的睿智启迪笔者，信心倍增，顿悟不少，重新出发。同时笔者想到，基于两种截然不同的临床思维，但针对的是同一躯体，只能说“横看成岭侧成峰”。杨振宁曾经警告不要被数学的价值观念所吸引，并因而丧失自己的物理直觉，他曾把数学和物理之间的关系比喻为一对树叶，它们只在基部有很小的共有部分，而其余大部分是分开的。于中西医结合症候定位的启示，不也是如此？医者面对的是同一个人体，不同医学思维的碰撞，不一定都有火花产生，对于中医症候的定位探讨，如陈士铎《辨证录·自序》所言：“今人所共知者，不必辨也，古人所已言者，不必辨也。必取今人之所不敢言，与古人之所未及言者，而畅言之。”在中西医结合神经定位的摸索中，能定多少是多少，不能定就留着，此路不通就告诉后来者避免弯路，所以本书中有许多笔者在临床中定位诊断明确而治疗失败的病案。
这种企图进行的中西医结合定位诊断，与其说是诊断，不如说是鉴别诊断更为妥当，没有鉴别诊断的诊断有失偏颇，中医学中在这方面的研究和实践亟待规范和加强，尤其同一疾病不同型的鉴别，譬如重症肌无力，眼肌型和眼咽型不一样，延髓麻痹型和全身型又不一样；同一疾病不同阶段的鉴别诊断不一样，如帕金森病，早、中、晚期都不一样，鉴别诊断的标的和对象当然也不同。
神经解剖的框架，有与之对应的中医概念吗？脑、髓、任督脉？经筋、络、浮络、孙络、络是血管还是神经？没有就借用或全盘接受？没有实体解剖结构的调整和优化，就没有办法建立定位体系，更不要说完善。但建立或借用神经解剖为主导的神经定位，是否意味着背叛和异化中医？我们知道，譬如一部分卒中患者畏寒怕冷，现代神经医学也不能完全解释，而中医可以通过辨证论治而获效，这是否是脊髓侧角的损害？抑或是自主神经损害？很多医者不能接受经络现象以神经解释，尽管本人坚信与神经系统息息相关，但且慢，有时候以神经系统定位思维还确实不能完全理解和解释这些症状和体征。
神经定位就是发病部位吗？病变部位？那么接近部位算不算？甚至神经科的定位，未必一定是疾病的真正定位，比如偏头痛当然定位在脑部，但一部分患者有卵圆孔未闭，封闭后即能根治偏头痛，那么卵圆孔是偏头痛的病位还是定位？
从神经药理学角度而言，血脑屏障也是神经定位的范畴，组织学上血脑屏障是血-脑、血-脑脊液及脑脊液-脑三种屏障的总称，实际上能阻碍药物穿透的主要是前两者。血脑屏障与肠脑、骨脊髓屏障、胎盘有类比，但绝不雷同，须知，血脑屏障正是中枢神经系统的最后防线，物质的脂溶性、亲水性、与血浆蛋白的结合程度、载体运转系统均是重要因素，外界生化和物理因素加强或损害血脑屏障功能，可使脑组织内环境改变，也应该是非传统意义的神经定位。后面有专节讨论引经药与定位诊疗关系。
必须清醒地认识到，中医有病位，绝不等同于定位定向。以前中医辨证不辨病，八纲辨证指表里、寒热、虚实、阴阳，其中寒热虚实类似于神经科中的定性诊断，表、里、阴、阳有定向定位的意思，较之于阴阳，表里更有定位意义，表里之间还有“半表半里”，即胡希恕先生之九纲，与神经定位中的神经肌肉接头有关吗？六经辨证是不是一种病位系统？按胡希恕先生认为：病位（表、里、半表半里）和病情（阴阳）的结合，是万病总纲——六经。有观点认为，表里、卫气营血和六经都是以传变而非病位。三焦呢？卫气营血传变规律昭然，是虚无缥缈的病位还是可算类似于黑洞的宏观定位？那么腠理呢？膜原呢？广义者，指筋膜所在，或空隙之处；狭义者，指温病某一特定的半表半里病位，首见于《素问·疟论》“邪气内薄五脏，横连膜原”，主要以其形态而言。《素问·太阴阳明论》云“脾与胃以膜相连耳”，膜原为人体内的筋膜组织，至今膜原的具体形态和位置尚不确定。
定位总有一个标的，就如神经科的定位依据和标的就是神经解剖结构，全息理论与其说定位，不如说没有定位。但遗憾的是中医学不但脏腑虚拟化，八纲即表里、寒热、虚实、阴阳的交错纵横，缺乏清晰标的。
但临床还是有一些接近于解剖概念的中医定位，比如舌苔定位，虽然不精确，有据可循，在临床有具体运用，如一例新发的右侧基底节腔隙性脑梗死，左半侧的花剥苔难道仅是巧合？(https://www.daowen.com)
又如腹部分区的精确定位方法，在大体大腹、少腹和小腹基础上，又细分为心下（剑突以下）、胃脘（心下的上腹部）、大腹（脐以上）、脐腹（脐周）、小腹（脐以下至耻骨上缘）、少腹（小腹两侧）6区，还通过经络进行进一步定位。
前人栽树后人乘凉，有些事情现在看起来不一定合情合理，但是功不一定在当代。医者的成长是内外因共同努力的结果，仰望星空才觉自身之渺小，脚踏实地才能探索更遥远的星空。很多年前，笔者进入神经科病房不久，一次与20世纪60年代初毕业于地理系的父亲长谈中，他以一个行外人身份告诫困惑中的笔者，无论以中医还是神经科模式诊疗，医者面对的患者都是一个主体。此后，笔者临诊同一个患者，常常同时进行神经科和中医诊疗，然后对比中西诊疗方案进行取舍，这种对同一个主体（症候）同步的中西医观察，通过一个主要症状和体征来思考定向和神经定位的诊疗模式，虽也有局限，但不失为一种格式化的思维模式，较之于临诊漫无边际或囿于自己经验分享（几个相关疾病的鉴别诊断），更为思路条理清晰，逻辑思维缜密，也是从循证医学的角度再出发和不断循环。神经定位和定向也并不是简单地罗列树状链式出来就作罢，需要提纲挈领，画龙点睛，直接引领治疗方案。譬如，面瘫的关键节点膝状神经节需要抗病毒治疗，其余并不一定需要。以尿频的症状定位进行治疗，两种医学治疗方法的区别和联系又是什么？体征的医学体系不一样，症状也需要体系认证。虽然这样以中西医两种不同思维对同一患者进行问诊检查诊断，不时可以发现结合的端倪和死胡同，选择存疑和扬弃，其中的内容和形式，还有待于时间和临床考验，最终解释权归于疗效检验。有时候看在最终解决方案上有暗通曲款之处，或可以说是殊途同归。但迷惘的是，症候的中西描述就很难统一，中西医之间的鸿沟远比想象中大，怎么办？如中医中的奔豚气，西医学无法对应什么称谓。中医症候对应神经科症候之名，比如痉挛就是肌张力障碍？颤病就是帕金森病？未必，临床实践中很难对应和套用。哪怕肌张力障碍中，现代神经系统定位也未必能做到分段，而这却直接关系到定位治疗和选择用药。
神经系统症候定位的中西医结合之路能走通吗？症候神经定位大多源于真实的临床情景，这是极难且很可能吃力不讨好的事情。但总要有人去试水，请容笔者试错。如果觉得还有一点点结合可能，就锲而不舍地探索下去，哪怕能结合一点点。医学没有界限，有生命力的东西最后都殊途同归，就如指南“能让庸医不太庸，但不能让良医更良”，笔者无意也无能力做大框架的构思和实践。本书仅仅只是症候为主导的神经定位中西医结合探索的第一步，期盼能抛砖引玉。如果不能结合，也有可能是什么地方弄错了，将其一一罗列出来，让后来者不再去钻死胡同。
参考文献
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