三、神经定位
四肢感觉发木的定位诊断：末梢型上肢呈手套状，下肢呈袜状；神经根型呈节段型或带状，即躯干呈横轴走向，四肢呈纵轴走向，与神经根的节段分布一致，见于椎管肿瘤、椎间盘脱出、颈椎病和神经根炎等；脊髓横贯型见于躯干某平面以下各种感觉消失并伴有四肢瘫或截瘫者，见于脊髓外伤、急性脊髓炎等；脑干型以延髓与脑桥下部的一侧肿瘤及血管病变导致同侧面部感觉消失及对侧躯干和上下肢感觉消失。称为交叉性偏身感觉障碍；内囊型的后肢来自对侧头、面、躯干和上下肢感觉纤维径路，故内囊后肢损害有对侧半身感觉障碍，常伴偏瘫及（或）同向偏盲；皮质型中，一侧皮质中央后回局限性病变出现对侧单肢感觉消失，一侧皮质广泛病变对侧半身感觉减退。
1.自主神经 全自主神经功能不全可有四肢发木；Morvan综合征见于脊髓空洞症伴发的上肢肢端营养不良或遗传性感觉神经根病引起的下肢断趾症，与自主神经障碍有关，为肢体瘫痪、感觉障碍、手指（趾）无痛性坏死。1例遗传性感觉神经根神经病，突出的足底受压部位反复发生溃疡，最早出现症状常为足底第一跖骨头部位皮肤黑痂，卧床休息后可愈合，但下地活动又复发。感觉丧失呈袜套型，以肢体远端最严重，至近端逐渐转至正常，足部和小腿下端皮肤的痛温觉和精细辨别觉可能完全消失（图7-3-1，见彩图）。
2.周围神经——感觉神经末梢 多发性神经病见神经轴索变性、节段性脱髓鞘及神经元变性等，常同时累及感觉、运动及自主神经纤维，可选择性侵犯运动或感觉纤维，感觉障碍可表现肢体远端对称性各种感觉缺失，呈手套、袜子形分布；糖尿病性神经病；麻风性神经炎；POEMS综合征即克罗-深濑（Crow-Fukase）综合征：多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变、M蛋白及皮肤损害。
3.单神经 腕管综合征；肘管综合征；腓总神经麻痹表现小腿前外侧和足背发木伴足下垂；胫神经麻痹有足底、足外缘发木呈爪形。
4.神经干和神经丛 上肢以臂丛神经为主，下肢腰骶丛神经，参见上一节。
5.神经根 按脊神经根分布，参见上一节。
6.脊髓 与四肢发麻的定位一样，T2以上脊髓外压迫早期均可影响下肢的传导束损害，初始表现为下肢的麻木，往往随着脊髓丘脑侧索压迫的继续进行，直至T2以上对应节段结束，其临床误诊率比较高，其时，腱反射具有相对恒定准确的定位意义。纵向定位诊断，T12以下影响下肢感觉的皮区分布：T12——腹股沟韧带中点，L1——T12与L2中点，L2——大腿前中部，L3——股骨内髁，L4——内踝，L5——第三跖趾关节足背侧，S1——足跟外侧，S2——腘窝中点，S3——坐骨结节，S4-S5——肛门周围。
（1）前索：累及脊髓前2／3，脊髓前动脉综合征、外伤后椎间盘突出和多发性硬化等。累及脊髓丘脑束致痛温觉和粗触觉障碍，脊髓梗死影像学典型蛇眼征。
（2）后索：后索的薄束、楔束损害，则受损平面以下的深感觉障碍，出现感觉性共济失调，有时候主诉发木发飘感。
（3）侧索：波及脊髓丘脑侧束，病灶水平以下对侧发生痛温觉丧失或者减退，触觉和深感觉保存，即分离性感觉障碍。
（4）脊髓中央综合征：继发于中央管周围的损伤，创伤最常见，小病灶累及白质前联合，引起双侧节段性的痛温觉丧失；大者累及前角、皮质脊髓束、后柱、脊髓丘脑束、侧角。因感觉运动神经纤维排列顺序，累及上肢较下肢重，病灶平面下混合性感觉障碍，伴骶骨区豁免。
脊髓空洞症：受损节段的分离性感觉障碍、下运动神经元障碍、长传导束功能障碍以及营养障碍。
（5）后角：同侧呈节段性分离性感觉障碍，受损神经分布区痛、温觉减退或消失，触觉和深感觉正常，疼痛常不如后根损害严重，可以发胀感。髓内病变时，痛温觉障碍从病变节段逐渐向下发展；髓外病变时，则从下肢向上扩展，且常伴病变同侧的神经根刺疼痛，程度轻则发麻。
（6）前联合：对称性节段性感觉障碍，双侧均产生区域性痛温觉减退或消失，触觉及深感觉保存。
（7）半侧：布朗-塞卡综合征，对侧浅感觉，患侧深感觉障碍。
脊髓半切综合征：穿透性创伤，钝性损伤、脊髓缺血、椎间盘突出、脊髓肿瘤、硬膜外血肿等。后柱损伤导致同侧本体感觉和振动感丧失，脊髓丘脑束的损伤会导致对侧失去粗触、疼痛和温度感觉。对侧感觉缺失开始于病变水平以下2～3个节段，因脊髓丘脑束纤维在越过对侧之前至少上升2～3个节段。(https://www.daowen.com)
（8）横贯：病变平面以下痛温觉、触觉、深感觉均减弱或者缺失，平面上部可能有过敏带。如果病变在颈胸段，可伴有锥体束损伤的体征——脊髓炎和脊髓肿瘤。特发性急性横贯性脊髓炎通常4～21日达到高峰。
（9）圆锥综合征：脊髓S3～S5和尾节。支配下肢的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无下肢无力，也无锥体束征。肛门及会阴区感觉减退，肛门反射和性功能障碍。脊髓圆锥为括约肌的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁。
7.脑干
（1）延髓：
1）延髓内侧：损害内侧丘系，病灶对侧肢体深浅感觉分离现象——深感觉缺失、痛温觉正常。
2）延髓外侧：损害三叉神经降核和脊髓丘脑束，产生同侧面部和对侧面部以下颈部、上下肢、躯干痛温觉障碍，病变广泛者深感觉减退或缺失。病变位于延髓与上颈髓交界部，面部感觉障碍位于面周边部；病变位于延髓上端，同侧感觉障碍位于口周围。延髓交叉性感觉障碍多见于小脑后下动脉血栓形成；延髓空洞症常不对称，症状和体征通常为单侧性。
（2）脑桥：上部无交叉性感觉障碍；脑桥下部表现为同侧面部口周围感觉减退，对侧肢体痛温觉障碍。
（3）中脑：偏侧性感觉障碍，对侧面部和偏身感觉障碍。脊髓空洞型表现为痛温觉减弱而深感觉正常。
后循环缺血性卒中有交叉感觉障碍，即同侧颅神经障碍和对侧长感觉束功能障碍，可有全部四肢或双侧面部发木。源于大动脉动脉粥样硬化、栓塞、椎基底动脉扩张等。后循环提供脑干、小脑和枕叶皮质供血。
8.丘脑 病灶对侧面部及肢体偏身深、浅感觉减退或缺失，以深感觉和触觉障碍为著，痛、温觉障碍较轻，肢体远端重于近端，上肢重于下肢。丘脑后部梗死可伴偏身感觉丧失。
9.大脑
（1）内囊：上下肢发木，远端较近端突出，痛温觉障碍较深感觉障碍严重，躯干正中线附近感觉障碍较轻。
（2）皮质：躯干和四肢痛、温觉和粗略触压觉传导通路：脊髓—背侧丘脑（腹后外侧核）—大脑（中央后回和中央旁小叶）；躯干和四肢意识性本体感觉和精细触觉传导通路：脊髓—延髓（薄束核和楔束核）—丘脑（腹后外侧核）—大脑（主要是中央后回和中央旁小叶，部分纤维至中央前回）。
1）顶叶前部（中央后回）：破坏性病变引起对侧半身发木。
2）顶上小叶：皮质觉丧失，如实体觉、两点辨别觉、立体觉。