三、神经定位
上肢痛的基本定位系统：顶叶，内囊，内侧丘系，丘脑，三叉神经脊束核，脑桥延髓背外侧核，颈脊髓（C4-T1），神经根，臂丛神经，分支，桡神经，尺神经，正中神经，等等，特点各异。
1.自主神经 肩手综合征为肩部疼痛向上肢、手部及手指放射、触痛；原发性红斑性肢痛上肢少见。
2.周围神经 肢端疼痛首先是法布里（Fabry）病或遗传性感觉和自主神经病（HSAN），少见如脱髓鞘为主的长度依赖性感觉运动周围神经病考虑糖尿病、酒精中毒等代谢中毒性周围神经病。
病案：王某，男，52岁，2001年9月13日就诊，神经病理切片证实外周神经纤维瘤Ⅰ型。
3.单神经 尺神经损伤：间歇性针刺或烧灼样疼痛感；正中神经损害：桡侧三个半手指疼痛或麻痛，早期有灼性神经痛，感觉过敏或减退，蒂内尔征阳性即腕横纹叩击痛，屈腕疼痛，垂腕试验阳性；桡神经仅手背拇指和第一、二掌骨间隙区。
4.神经丛 臂丛神经常见颈肋、卡压如胸廓出口综合征、肿瘤侵犯神经丛（如肺上沟瘤）、神经丛创伤如拉伤和撕脱伤、炎症如臂丛神经炎、带状疱疹、放疗后神经丛病变。
（1）德热里纳-克隆普克（Dejerine-Klumpke）综合征：臂丛下部综合征，手和臂内侧感觉过敏或感觉缺失，为累及臂丛C8-T1内侧索和交感神经纤维；喙突下胸小肌综合征。
（2）颈肋：刺痛、钻痛、灼痛或撕裂样痛，肩胛区向臂内侧和手掌尺侧放射，晨轻暮重，头转向患侧、患肢受牵、直伸外展、负重及活动诱发疼痛或使疼痛加剧，上肢内收屈肘及休息疼痛减轻。颈肋或第七颈椎横突过长、前角肌肥大增生、腋窝入口变异、肩带下降及局部肌肉痉挛或挛缩压迫引起C8及T1神经损害。
（3）肋锁综合征：尺神经或／和正中神经受压，前臂尺侧放射性疼痛，呈针刺样或撕裂样疼痛，压肩时疼痛加重，耸肩时减轻。
5.神经根 感觉障碍区呈节段型或带状，即躯干呈横轴走向，四肢呈纵轴走向，与神经根节段分布一致。见于椎管肿瘤、椎间盘脱出、颈椎病和神经根炎等。颈椎退变性神经根疼痛以颈肩背部轴性疼痛为主，多见颈神经根受压引起，多为酸痛、胀痛，偶可针刺样、烧灼样或刀割样疼痛，可单侧或双侧上肢麻木、疼痛、无力、肌肉萎缩，疼痛区域与受压颈神经根支配区域一致。神经根的细化定位：
（1）C5神经根：肩部疼痛、麻木和上肢上举困难，穿衣、吃饭和梳头等动作难以完成，三角肌肌力减退，肱二头肌反射减弱。
（2）C6神经根：疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧及指尖，早期肱二头肌肌力减退及肱二头肌反射减弱，感觉障碍区位于前臂外侧及手背。
（3）C7神经根：疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，早期肱三头肌肌力减弱，胸大肌可受累并发生萎缩，感觉障碍区位于中指末节。(https://www.daowen.com)
（4）C8神经根：麻木感为主，疼痛轻微，位于环指及小指尺侧。
上胸段神经根：放射性引起上肢及掌指麻木、疼痛。
6.脊髓
（1）脊髓外：一般要到颈髓整个脊髓丘脑束全部波及，最后表现为上肢痛。椎管内髓外硬脊膜下肿瘤、椎间盘突出、椎间孔的神经纤维瘤均可上肢痛。
病案：陈某，女，67岁，1996年12月开始左手拇指疼痛，1997年上半年左臂麻，开始无力，1998年7月右上下肢无力加重，同年9月左上下无力，同年11月15日门诊诊断“脊髓亚急性联合变性”入院，神经系统检查：左上肢肌力4-3，右上4＋_3；左下肢3-3，右下4，四肢肌张力增高，双侧膑阵挛，双侧踝阵挛，双侧巴宾斯基征（＋），双侧霍夫曼征（＋），左肱二头肌反射下降，双侧肘膝以下痛觉减退，左下肢震动觉减退。定位：高颈C5-C6神经根，髓外。1998年11月16日MRI显示C4左椎间孔扩大，神经鞘瘤。
（2）脊髓内：肿瘤、脊髓空洞症；疼痛是NMOSD常见首发症状，86%的NMOSD患者有疼痛。脊髓病变的纵向病变部位与疼痛有相关性，如AQP4-Ab阳性NMOSD患者仅累及颈段者疼痛发作较少，疼痛程度轻；胸段脊髓疼痛最严重，为疼痛发作独立预测因子，颈胸段病变次之。
（3）脊髓动脉：脊髓动脉供血不全前驱症状见上肢痛，常伴异常感觉。
7.脑干 延髓与脑桥下部的一侧肿瘤及血管病变可产生同侧面部感觉及对侧躯干和上下肢感觉障碍（波及脊髓丘脑束侧束和前束融合为脊丘系），为交叉性偏身感觉障碍。
8.间脑 丘脑痛：感觉部分恢复过程中，对侧偏身自发、难以忍受的剧痛，定位不准、性质难以形容，因疼痛阈值提高，较强疼痛刺激方能引出痛觉。丘脑痛有时候表现为麻胀感，需要与感觉过敏或倒错鉴别。丘脑下外侧动脉梗死导致丘脑综合征可为迟发性疼痛和／或感觉迟钝。
9.大脑皮层下 内囊：内囊的后肢是来自对侧头、面、躯干和上下肢感觉纤维径路，故内囊后肢损害时，可有对侧半身感觉障碍，常伴偏瘫及（或）同向偏盲，多见卒中。
10.大脑皮层 中央后回局限性病变致对侧单肢体感觉障碍，上肢比下肢重，远端重于近端部位，上肢尺侧和下肢外侧常较明显。中央后回刺激性病灶产生对侧身体局限的感觉性癫痫发作，偶为疼痛异常发作。
（1）幻肢痛：截肢后其对侧大脑皮质躯体感觉区内面部代表区扩大，并向中线方向伸入到被截掉的手的代表区。一侧上肢高位截肢并伴有幻肢感者在双侧面部、颈部、上胸部和上背部多组触发区，在截除肢体远端搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。
（2）神经电生理定位：神经电生理中针对上肢周围神经损伤的电生理诊断主要是肌电图、神经传导等，评估神经根病变，但临床也有神经系统检查、神经影像与神经电生理不对应的情况，需具体综合分析。红外热像检查有助于颈椎间盘突出压迫神经根定位。体感诱发电位是刺激肢体末端粗大的感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录到的定位，反映了特异性躯体感觉传入通路、脑干网状结构及大脑皮层的功能状态。