三、神经定位
大脑皮质运动区及其下行束、基底节、脑干、小脑、脊髓、周围神经干或肌肉。
1.肌肉 肌炎，多发性肌炎；特发性下颚震颤：耳部咔嗒声或脉冲样耳鸣，由下颚部肌肉收缩导致咽鼓管开合所致。
2.周围神经 周围神经病中震颤并非少见，甲钴胺、维生素B12、维生素B1的缺乏，乙醇中毒性和糖尿病周围神经病变等；肘管综合征；遗传性运动感觉神经病即腓骨肌肉萎缩；IgM副蛋白血症神经病；多灶性运动神经病。
3.神经根 神经根型颈椎病；慢性炎症性脱髓鞘性的多发性神经根神经病。
4.颅神经 副神经：肌张力障碍性震颤为有肌张力障碍的身体部分姿位性或活动性震颤，如震颤性痉挛性斜颈，震颤通常不规则，伴感觉诡计。
5.脊髓 脊髓压迫，可能与脊髓小脑束有关。
6.颅颈交界处 占位；颅颈交界畸形：1998年门诊求治的1例患者，仅表现为一侧肢体震颤3年，检查仅轻微静止性震颤，徐丰义医生当即提醒需排除阿诺尔德-基亚里综合征，结果不出其料。又如病案：吴某，女，45岁，1999年4月2日诊，2月中旬右手发抖，持物明显，渐波及左手及双下肢，神经系统检查：双手意向性震颤，MRI示颅底凹陷症，环枕融合可能，齿状突后方异常信号，C5-C6椎间盘后突。
7.脑干
（1）延髓：参见奔豚气一章延髓空洞症患者，有右手轻微意向性震颤。
下橄榄核：下橄榄核是症状性下颚震颤（颚肌不自主的节奏收缩，不会出现耳部咔嗒声）的始发点ET可能与红核-橄榄-小脑-红核束功能失调所致，也有人测得下橄榄核有节律性放电，推测为ET起点。PET检测ET无震颤时丘脑和延髓（主要下橄榄核）糖代谢率增加，震颤时下橄榄核和小脑代谢率和血流量增加。
（2）脑桥：单侧脑桥病变导致继发于齿状核-红核-橄榄环路的震颤。
（3）中脑。
1）红核：表现为静止性、姿势性及意向性震颤的混合性震颤。(https://www.daowen.com)
克洛德综合征：即动眼神经和红核交叉综合征、红核下部综合征：中脑被盖部的红核、动眼神经及小脑结合臂，核心症状为动眼神经＋小脑上脚（＋红核），病灶同侧动眼神经麻痹＋对侧共济失调、震颤。中脑肿瘤、卒中、外伤。
贝内迪克特综合征：病灶同侧动眼神经麻痹＋对侧不自主运动震颤或舞蹈样运动，红核附近，一侧黑质纹状体及结合臂。见第九节一侧上肢红核震颤病例。
2）黑质：伴有静止震颤和运动迟缓：黑质纹状体通路的基底神经节功能障碍，最常见PD，也可见于卒中、肿瘤等，如《面瘫》神经定位中脑大脑脚占位的赵某，由2022年9月的韦伯综合征，发展到2023年4月3日表现右手震颤，为累及中脑红核、黑质、动眼神经的贝内迪克特综合征。
8.小脑 累及齿状核、小脑上脚以及与小脑纤维联系的脑干等结构所致，单侧小脑结构损伤可致同侧肢体震颤，为缓慢低频（4～6 Hz）意向性震颤或姿势性震颤，可累及单侧或双侧肢体，尤其肢体接近目标时加重，所谓共济失调性震颤，常见MS、卒中、脑干肿瘤、mGluR1相关自身免疫性小脑炎。ET定位小脑而超出小脑，震颤与两条通路相关：皮层-脑桥-小脑-丘脑-皮层环路及Guillain-Mollaret三角区，齿状核-红核-下橄榄核-齿状核。
9.间脑
（1）丘脑：小脑-丘脑-皮质网络产生震颤。丘脑综合征：即Dejerine-Roussy综合征，对侧感觉缺失或刺激症状，对侧不自主运动如意向性震颤；脉络膜后动脉梗死可有共济失调、震颤等。Holmes震颤，也称中脑震颤或丘脑震颤，静止性和意向性震颤，震颤幅度不规律。
（2）胼胝体：胼胝体发育不良、肿瘤、卒中、韦尼克脑病、胼胝体变性。
10.大脑
（1）基底节：卒中；帕金森综合征；张力障碍性震颤；Fahr病；Fahr综合征；肝豆状核变性（HLD）。
（2）脑室：Bobblehead-Doll综合征：与三脑室前部囊性病变有关。病案：患者，女，5岁，头部震颤2年，MRI示蝶鞍上蛛网膜囊肿，室间孔或三脑室梗阻，内镜囊肿切除后减轻。
（3）皮层：严重额叶损害波及基底节和小脑引起震颤。
1）震颤量表：虽然量表无法定位，但提供定位线索。常用阿基米德螺旋和VAS震颤量表。特发性震颤评估量表（TETRAS）有助震颤严重程度评估。统一帕金森病评定量表（UPDRS）是评估PD运动症状及非运动症状最常用量表。早期笔者运用Webster评分观察养阴熄风通络汤治疗肝肾阴虚型PD患者临床疗效，总结46例肝肾阴虚型PD患者，随机分两组，对照组服用多巴丝肼片治疗，治疗组加用养阴熄风通络汤，疗程12周，结果治疗组总有效率78.3%，对照组56.5%，疗效统计学差异（P＜0.05），治疗后两组Webster评分均较治疗前下降（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05），提示养阴熄风通络汤可提高肝肾阴虚型PD临床疗效，改善震颤等临床症状。
2）神经影像定位。①B超：我们对以震颤表现的32例肝豆状核变性（HLD）患者肝胆脾等超声检查，发现B超对发现HLD腹部症状有临床价值。②MRI：对震颤鉴别诊断帮助很大，十字面包征为轴向MRI脑桥呈现十字形T2高信号，见于MSA，还见于SCA、变异型CJD、副肿瘤性小脑变性、乳腺癌脑膜转移、双侧小脑中脚梗死、脑腱黄瘤病、脆性X震颤共济失调综合征（FXTAS）等。辨别HLD（涉及基底神经节和脑干）或脆性X相关震颤和（或）共济失调综合征。多巴胺能功能扫描成像显示正常几乎可排除PD。