中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 《内经》为后世阐述震颤奠定基础，《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《张氏医通》曰：“颤振则但振动而不屈也。”《杂病证治准绳》曰：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”震颤与年老体衰、七情内郁、饮食不当等有关。肝藏血，肾藏精，年迈多血虚精亏，再加之摄生不慎，或病所伤致肝肾阴虚，筋脉失养，不能制约肝阳，使肝风内动，颤动振掉或拘急强直；劳倦过度，饮食失节，或思虑内伤，心脾俱损致气血不足，不能荣于四末，筋脉失于濡养而致震颤；气滞血瘀情志内郁，或痰湿，气滞不畅，鼓动不能，血行缓慢而瘀阻脉道致筋脉失濡而手足颤动，动作减少，屈伸不利；痰热动风五志过极，木火太甚，风火相煽，痰热互阻，寇伐脾土，故见四肢颤动；若风火盛而脾虚，则津液不行，痰湿停聚，风痰邪热阻滞经络而颤。
2.中医病位 主肝、肾（髓），为脑髓及肝、脾、肾等脏腑受损，引起筋脉肌肉失养和／或失控。脑为元神之府，与心并主神机，神机出入控制四肢百骸的协调运动；肾主骨生髓，充养脑海，伎巧出焉，即肢体精细、协调运动由肾精充养髓海而成；脾主肌肉、四肢，为气血阴阳化生之源，肾精的充养，肝筋的滋润，肌肉的温煦，均靠脾之健运，化生之气血阴阳的供养；肝主筋，筋系于肉，支配肌肉肢体伸缩收持。故脑髓、肝脾肾等脏腑的共同生理，保证头身肢体协调运动，若病及其中任一脏腑或多个脏腑，筋脉肌肉失养和／或失控，则头身肢体不协调、不自主地运动而为震颤。病理上虚多实少，为虚、风、痰、火、瘀。《医碥·颤振》曰：“颤，摇也；振，战动也，亦风火摇撼之象，由水虚而然，风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿易停聚，当兼去痰。”顾超等收集1998—2011年万方数据库PD中医证型和方药相关文献，以心、肝、脾、肾四脏虚为本，以风、火、痰、瘀为标。
（1）肝：《证治准绳·杂病·颤振》曰：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……亦有头动而手足不动者……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也。”病机“筋脉约束不住”，与肝木风火有关。《医学纲目·颤振》曰：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疚，其势为缓。”
（2）肾（髓）：《赤水玄珠·颤振》认为属本虚标实、虚实夹杂“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”。《医宗己任编·颤振》强调气血亏虚，并创大补气血法。《张氏医通·颤振》系统总结震颤病因病机，列13证候和主治方药，非皆震颤，如振寒寒栗。其云颤振与螈相类，螈则手足牵引，或伸或屈。《内经》即谓病蛊弗治，肾传之心病，筋脉相引而急，病名曰螈。
3.中西医结合诊疗评述 所谓虚风内动，可能就是多巴胺缺乏产生的症候之象，多巴胺替代补充治疗是PD患者长期乃至终生的替代治疗，左旋多巴就是从植物药藜豆中提取，替代补充治疗有效，对中医肾髓的定位有其现实意义。
不是所有的震颤都能按照取类比象诊治。颤病从风而治，表现为震颤的HLD中医定位在肝吗？还是肝风内动？用龙骨、牡蛎等平肝潜阳熄风之品主治HLD，恰恰会加剧风动之象。HLD为常染色体显性遗传性铜代谢障碍，主要用驱铜剂，如二巯基丙二醇、二巯基丙磺酸钠、青霉胺等治疗，临床观HLD舌苔却是一派痰瘀湿热之象。研究表明HLD以痰瘀互结证最常见，其次湿热内蕴证和痰瘀互结证，不同中医证型与统一肝豆状核变性评定量表功能评分相关，用肝豆汤（大黄、黄连、穿心莲、半枝莲、萆薢）合用驱铜剂治疗可提高疗效。
事实上，震颤病位可变，如PD根据中西医病理改变分三期辨证论治，与Hoehn-Yahr分级不一定完全相对应，是一个动态辨证论治过程，早期：髓海不足，邪毒停聚，应补益肝肾，化痰通络，以龟鹿二仙胶合导痰汤；中期：肝肾阴虚，应滋阴潜阳，平肝熄风，以大定风珠加减；晚期：阴阳两虚，应补肾助阳，滋阴柔筋，以还少丹加减。PD是开动的单向动车，到目前为止没有一种药物可延缓其进程，替代治疗和对症处理不过是寻找舒适坐位，改善临床症状，脑保护治疗才能使开动列车慢下来，中医中药有前景，临床验案很多，但最终需循证医学验证。
我们探讨中医治疗对PD患者的UPDRS评分及非运动症状的影响，同时观察治疗安全性，疗效明显，能提高PD患者的运动功能和日常生活能力，缓解忧郁、焦虑等不良情绪的发生，同时能有效改善PD患者的部分非部分运动症状，不良反应发生率较低。12年前最早在上海市开展经颅磁刺激治疗PD冻结步态，同时以温阳补肾为主的辨证论治，结合以现代神经病理和神经定位为导向的额叶投射区为主的头皮针治疗，初显成效。(https://www.daowen.com)
震颤的DBS定位治疗：PD和ET的震颤DBS手术通过相应大脑目标靶点放置电极治疗，电极刺激靶点通常选择GPi、丘脑底核，不一定是治疗直接靶点。
4.针刺定位治疗 相对其他方法而言，针灸有独到疗效和优势。以头部穴位和头皮针为主，取舞蹈震颤控制区、百会、四神聪、风池、四关为主。舞蹈震颤控制区是焦顺发20世纪70年代治疗肢体不自主运动和震颤的特效区域，笔者多选枕下旁线。百会、四神聪均位于巅顶，前者是督脉、足厥阴肝经、足太阳膀胱经交会，益肾充髓、宁神醒脑；后者乃经外奇穴，宁心安神、明目聪耳。风池为足少阳胆经要穴，胆与肝互为表里，镇肝熄风；四关即合谷、太冲，合谷为多气多血的手阳明大肠经穴，太冲为足厥阴肝经原穴。
（1）脑干：颈夹脊穴＋头皮针舞蹈震颤控制区，由眉间至枕外隆凸高点的前后正中线的中点，向后移1厘米处定为上点，再由眉中点上缘至枕外隆凸高点的头侧水平连线与鬓角前缘相交之处定为下点，作与上、下两点连线（运动区）向前移1.5厘米平行线，有耳颞神经和眶上神经分支，针尖沿穴区从上而下斜行刺于皮下帽状腱膜层下方。主治舞蹈症、震颤麻痹综合征等。病案：张某，女，67岁，一侧上肢震颤，MRI示中脑梗死。病灶同侧动眼神经麻痹＋对侧不自主运动震颤或舞蹈样运动，定位红核附近，一侧黑质纹状体及结合臂，即红核震颤。诊断贝内迪克特综合征，针刺颈夹脊穴＋头皮针舞蹈震颤区，效果不佳。
（2）小脑：头皮针舞蹈震颤控制区为主，根据虚实采用对应补泻手法，虚证用补法，实证用泻法，虚实夹杂用平补平泻法。病案：黄某，男，59岁，右上肢震颤3日，于2021年7月21日入院，右侧小脑见小片状异常信号影，T1WI呈稍低信号，T2WI、FLAIR均呈高信号。诊断右侧小脑缺血性脑梗死，基础治疗＋体针（百会、太冲、神庭、曲池、外关、四神聪、风池、合谷、阳陵泉、绝谷）＋头针（舞蹈震颤控制区，位于运动区向前移1.5厘米的平行线处，强刺激），每日1次，15日为1个疗程，2周后震颤基本消失（图11-3-1）。
（3）丘脑和基底节：头皮针舞蹈震颤控制区。
（4）大脑皮层额叶：严重额叶损害可影响基底节和小脑引起震颤肌强直等。头皮针额中线＋额旁1、2、3线，相当于大脑皮层中央前回在头皮的投影。病案：卫某，女，62岁，2022年3月13日入院。右侧肢体不自主抖动13年，加重2周余，右侧肢体不自主抖动，平时常服用多巴丝肼、吡贝地尔、苯海索片，基本稳定。半月余前时有摇晃感，故于某医院就医加普拉克索片、金刚脘胺片约10日，自觉症状加重，且肢软乏力感明显，卧床后无力自行起床，需人扶持，下床后开步困难，需扶持后方可行走，右侧肢体抖动加重。刻下：右侧肢体不自主抖动，肢软乏力感明显，开步困难，胃纳欠佳，二便尚可，夜寐尚可，舌暗红，少苔，脉弦细。神经系统检查：神清，精神欠振，反应略迟钝、行动迟缓，言语尚清楚，四肢肌力正常，四肢肌张力增高，右侧明显，掌颌反射（－），霍夫曼征（－），巴宾斯基征（－）。颅脑MRI平扫＋DWI＋MRA：左侧额部占位，脑膜瘤可能；右侧额叶及左侧顶叶少许小缺血灶。左前额叶区r TMS和头皮针针刺额中线、双侧额旁1线、额旁3线，2周后震颤缓解，肌张力未见改善。
图11-3-1 患者黄某头颅MRI