9.3.6　失代偿性椎管狭窄

与压迫相关的神经根水肿和充血的硬膜外静脉丛导致腰椎管狭窄症状迅速进展，同时伴有双腿的剧烈疼痛（Krämer et al 2004）。上述情况发生在单个或多个腰椎节段中。由于主要是脊神经受损，因此疼痛主要为神经痛。根据Porter（1985）的研究，与椎管狭窄相关的神经源性间歇性跛行从未超过一定的严重程度，不会导致截瘫。

由于神经痛的特性，作用于中枢神经系统的镇痛药物成为了腰椎管狭窄症的疼痛治疗的一部分，其目的在于维持患者（主要是老年患者）的运动能力。椎管内静脉回流障碍应使用促血液流动的药物治疗。对于椎管内受损的脊神经根，硬膜外注射是最佳的给药方式。对于涉及多个节段的中央型椎管狭窄，使用后入路硬膜外注射是比较合适的，因为该技术可以同时在多个节段进行治疗。当患者出现侧方椎管狭窄合并侧隐窝或椎间孔内单一脊神经根压迫时，推荐使用硬膜外神经旁注射。脊神经镇痛药和关节突关节浸润是对上述治疗的补充，主要用以解决腰椎过度前凸和腰肌紧张（Theodorids 2012）。

疼痛的病因治疗旨在减少腰椎前凸，从而明显增加腰椎管容积。这样还可以额外复位椎管前方突出的椎间盘以及椎管后方增厚的黄韧带。当患者平卧于Fowler体位或在站立和行走时佩戴屈曲矫形器时，腰椎前凸会立即变平。物理治疗主要集中于增强腹部肌肉。每天两次固定循环的MIPFR（早晨和下午各30分钟）是对物理治疗计划的补充（表9.1）。

当保守治疗无效时，可以选择手术来增大腰椎管的容积。在过去，通常切除多个椎板来达到扩大椎管容积的作用。如今，手术干预仅限于在受影响的节段进行微创减压。这主要基于椎管狭窄仅由受累的椎间盘或侧隐窝变窄引起。(https://www.daowen.com)

表9.1　椎管狭窄的疼痛治疗

注：MIPFR，无痛运动范围内的运动。