9.3.7 脊柱术后患者的疼痛疗法
这些患者即使在一次或数次椎间盘手术或手术融合后仍会感到腰部和腿部疼痛。慢性疼痛既来自椎体运动段的周围伤害感受器，也来自于发生变性的神经纤维。因此，伤害性和神经病理性疼痛症状并存。术后患者疼痛慢性化的特殊特征是脊柱手术（开放性椎间盘手术或脊柱融合手术）涉及已经敏化的伤害感受器和已经转变为伤害感受器的神经纤维。术中对伤口区域的伤害感受器和变性神经的直接术中损伤会进一步造成永久性损害。手术后瘢痕组织形成，也可能累及先前已发生病变的神经结构（图9.10）。这些已变性的神经和敏化的伤害感受器（由于瘢痕组织中的张力的反复刺激）构成了脊柱术后患者慢性疼痛的病理和解剖学基础。
疼痛的特征与严重程度
图9.10 L4～L5节段开放性腰椎间盘摘除术后综合征患者的MRI扫描。右侧可见手术瘢痕。瘢痕自皮肤、通过皮下组织和腰部伸肌一直延续至腰椎管内。而后瘢痕组织进一步延伸，自硬脑膜和椎管之间穿过，同时影响出口和行走神经根，一直延伸至椎间盘。退行性或手术后造成的不稳定的椎间活动，将应力向前方传导至瘢痕以及瘢痕包裹的病理性改变的神经根。同样地，腰部肌肉运动通过瘢痕牵扯向后方传导至神经根
在这些情况下，疼痛的特征一般是双侧的假性根性放射痛或与根性放射痛的混合症状。通常累及多根神经根。神经功能障碍有可能是前次手术所造成的，不一定归因于当前的临床病症。严重的神经系统障碍非常罕见：尽管神经根被瘢痕组织扭曲、卡压，但并未完全断裂。假性神经根放射痛和伤害感受器的疼痛放大效应可能由于节段性不稳导致关节突关节囊以及后纵韧带内的伤害感受器受刺激所致。由于脊神经根及其分支（目前已被前次手术疤痕组织部分固定）在再次手术过程中又会被再次游离和松解，但同时产生的大量游离神经末梢，又会导致患者出现腰部活动受限。
注
沿硬脑膜和神经根的一连串结缔组织可被比作风铃，任何粗心大意的操作都可能会使风铃响起来。
伤害感受器和传入纤维处于持续性激惹状态。炎症和水肿过程导致脊神经肿胀，进一步缩小了椎管内的空间，恶性循环就开始了。坐骨神经根在躯干屈曲时的活动度受到影响的最大。当患者腿部伸直抬高时或双腿伸直坐着时，上述特征就显得非常的明显。在严重的术后疼痛综合征中，下肢仅抬高至10°～20°时，便会出现双侧Lasègue试验阳性。椎管内硬膜囊和神经根的活动性通常非常有限，甚至颈部屈曲就会使典型的临床症状累及范围进一步扩大（图9.11）。
椎间盘切除术后综合征的临床症状：
●双侧，混合性假放射性/神经根性症状
●双侧Lasègue试验阳性
●不能弯曲躯干或伸直双腿坐着
●MRI和CT提示硬膜外瘢痕
一次或多次椎间盘手术后，存在明显的椎间盘切除综合征的患者通常遭受了严重的功能损害：他们不能正常地坐、站或躺下（图9.12）。由于他们没有严重的神经功能障碍，这些患者通常被称为“老年神经病”或被归类为患有心理障碍。
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图9.11 椎间盘体积和密度的微小变化会引起椎间盘和神经根的反应，因为上述两个结构被瘢痕组织紧密连接在了一起
椎间盘切除术后综合征的严重程度主要由损伤的主观水平决定。诸如神经功能障碍、瘢痕形成和不稳定等客观标准通常无法对其严重程度进行准确评估。要确定患者的痛苦程度，可能需要与患者进行几次会面交谈。躺着和坐着时的直腿抬高测试是相对可靠的，可以通过观察患者坐着伸直腿部，脱下、穿上鞋子和袜子，以及在其他活动中屈曲躯干时的情况来明确直腿抬高测试的结果（表9.2）。
治疗方法
既往腰椎术后问题患者的疼痛治疗方法需兼顾多个方面。治疗需要对应患者混合的伤害性和神经痛性症状，以及疼痛传递和感知的相关显著变化。使用作用于外周或中枢的止痛药，取决于伤害性成分还是神经痛性成分。由于中枢敏化过程经常发展迅速，所以大多数患者报告说只有作用于中枢的镇痛药才能缓解疼痛（Theodoridis et al 2004）。
图9.12 数次椎间盘手术后出现明显的椎间盘切除术后综合征的患者，其日常生活能力明显限制，只能使用助行器行走
表9.2 椎间盘切除术后综合征的严重程度分级
注：DD，残疾程度。
资料来源：取材自Krämer et al.，2014。
局部注射治疗直接影响既往手术的椎体运动节段的伤害性疼痛和神经痛。在受累节段使用硬膜外注射和脊神经阻滞的有效性已得到充分证实。当使用loss-of-resistance（阻力消失）技术进行椎板间入路硬膜外注射时，注射位置必须在原手术部位头端1～2个节段或通过骶管进行（即硬膜外骶管注射），因为原手术部位硬膜外通常已发生粘连。硬膜外神经旁注射技术是最佳的直接用于神经根受压水肿的治疗方法。如果术后MRI或CT仍显示存在巨大的椎间盘突出引起的硬膜广泛凹陷，可考虑行椎间盘内注射。
慢性疼痛主要起源于神经根背侧支，治疗方法包括关节突关节浸润和瘢痕浸润。
为治疗不稳定（椎间盘切除术后综合征的第二致病因素），尝试使用躯干矫形器是值得的。屈曲矫形器可以减缓椎体运动节段后部负荷。在无痛体位同步开展物理治疗与等长稳定训练，通过强化训练来锻炼躯干肌肉。最终目的是让这些肌肉替代矫形器的功能，以稳定既往手术治疗的椎体节段。
多方面疼痛治疗在椎间盘切除术后综合征的治疗中是合理的，因为该综合征的病因和发病机制涉及多个方面，并且它同样有着多方面的症状。所有不会对患者造成额外伤害的干预措施尤为重要。应尽可能激活身体自身的疼痛抑制机制。应对和减轻疼痛的所有心理治疗措施，以及使用个体化定制的运动计划（MIPFR；表9.3）。
表9.3 脊柱手术后问题患者的疼痛治疗
