9.3.5　腰椎管狭窄症的疼痛治疗

腰椎管狭窄引起的特征性疼痛会随着行走和站立时的负重量而变化，并且所有涉及躯干屈曲（使腰椎前凸变平）的姿势都会使疼痛减轻，这有别于由循环障碍引起的缺血性疼痛。腿痛是主要症状，双侧下肢疼痛，尤其当疼痛位于大腿前方时，提示存在中央椎管狭窄。而在侧方椎管狭窄的患者中，疼痛常沿同侧下肢皮节分布。腿部疼痛通常在行走几步后便会发生，因此也被描述为脊柱源性间歇性跛行。

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图9.9　腰椎矢状位MRI断面。由于前方椎间盘突出（a）以及后方黄韧带增厚（P），造成了椎管在两个节段出现狭窄

腰椎管狭窄的可能原因包括骨性受累（椎弓根、椎体）和软组织结构受累（椎间盘、结缔组织）。椎管狭窄会发生在单个或多个节段，这取决于病因。在大多数情况下，硬膜外空间的特征性狭窄通常由来自于椎管后方的黄韧带增厚和来自于椎管前方的椎间盘退变性突出共同构成（图9.9）。上述两种“突出”均参与了退行性狭窄的发生发展。腰椎前凸过大放大了上述问题。上述变形最初并无症状，被称为代偿性椎管狭窄。由于老年性腹肌无力造成腰椎前凸增加，同时少量椎间盘内容物移位会慢慢扩大进而导致一个或多个椎间盘突出，姿势和行为改变同时伴随腰椎前凸的增加，进一步缩小了椎管内神经结构可用空间。这种情况会一直持续直到没有更多的可用空间，并导致与压迫相关的疼痛出现（Krämer et al 2012）。