9.4.1 腰椎脊神经镇痛
原则
通过后外侧入路向椎体运动节段的椎间孔关节区注射局部麻醉药物（必要时，与类固醇混合作为非常规应用）。
体表特征的和解剖学标志决定了注射角度和入针途径。LSPA不同于Reischauer（1953）和Macnab and Dall（1971）技术，在该技术中针头自非矢状位方向以一定角度插入，进针点在脊柱中线旁开8～10 cm处，针头以大约60°的角度插入。使用这种方法，注射针通常在腰椎后外侧部分与骨组织相接触。
适应证
所有急性、慢性局部和根性腰椎综合征都是LSPA的适应证。并且骨质疏松性骨折、腰椎峡部裂、肿瘤相关疼痛、椎管狭窄和炎症性病理改变（尤其是在关节突关节囊区）等引起的其他形式的腰椎运动节段刺激，对LSPA也有很好的反馈。
LSPA适应证：
●局部腰椎综合征
●腰椎神经根综合征
●骨质疏松症
●脊椎滑脱
●肿瘤
●椎管狭窄
●脊椎风湿性炎症改变
●椎间盘切除术后综合征
技术
根据软组织的深度，针头的长度为10～15 cm（通常为12 cm）。为了到达下腰椎的椎间孔，最好是在髂嵴水平、脊柱中线旁开8 cm处入针。与水平面呈60°角、在垂直面上则根据不同节段的受累神经根选择不同角度，置入穿刺针。例如为行L3神经根浸润，针头在垂直面上以0°角置入（图9.51～图9.53）。
为行L4神经根浸润，针头在垂直面上以30°角置入（图9.40～图9.50）。
针头在L5横突上方1～2 cm处插入，直至接触到骨面。针尖通常置于关节突关节外侧，之后分别置于椎间孔和椎体侧壁。以上三处阻滞点毗邻腹侧神经根、背侧支的传出纤维、脊膜支和延伸至交感干的交通支。
为了在L5神经根离开L5～S1椎间孔时浸润L5神经根，针尖需在L5横突下方、与垂直面成50°～60°角。针头插入直至骨面，此处为椎体或关节突关节外侧面（图9.14～图9.39）。
CT监测下的脊神经镇痛治疗研究（图9.13a～c）已证实注射液可通过椎间孔，准确地在L5/S1椎间盘突出压迫神经的位置弥散至横穿的S1神经根。
在椎间孔区域，神经根鞘可能被穿刺针刺伤。因此，在入针过程中需不间断地尝试抽吸，特别是在操作的最后阶段。当针与神经根接触时，患者会突然产生放射至下肢的剧痛。这种疼痛现象可以很大程度上通过缓慢的持续性预注射和抽吸来进行预防。因此，建议注射时使用总量10 mL的稀释局麻药，因为最终通常只有4～5 mL可真正用于靶点注射。一旦准确定位针头的最终位置，就可以根据当前的临床情况加用更持久的局麻药（如布比卡因）和/或糖皮质激素（非常规应用，如10 mg曲安奈德）。
图9.13 右侧后外侧入路L5/S1神经旁注射。筛状筋膜的MRI影像（箭头）。该筋膜将神经周围间隙与深层腰部固有肌肉和椎旁脂肪组织（a）充分隔开。当筋膜未被刺破时，造影剂会返流至针头（b）。当针再插入几毫米并穿破筋膜（c）时，造影剂可以准确地在神经周围弥散
腰椎脊神经镇痛效果
尽管局部麻醉剂是后外侧给药，但后纵韧带、纤维环后部和关节囊中的伤害感受器也会经由脊膜支被间接影响到。如我们使用造影剂的CT检测所示，一部分注射液弥散到了脊神经的近端，影响脊神经节和交通支。仅有一部分注射液通过椎间孔到达硬膜外。
椎旁入路LSPA给药后，患者感到腰部和腿部疼痛减轻，当使用0.5%～1%的局麻药时，疼痛缓解平均可以维持3.5小时。在我们调查的患者中（Krämer，1997年）约有50%的患者也会感到明显腰部及受累侧腿部的肌肉放松以及主观温暖。在所有病例中，8%的患者会出现暂时性瘫痪或跛行症状。必须事先让患者意识到这一点，并采取相应的预防措施。
注
LSPA的目的不是像准备手术时那样完全镇痛和麻痹腰椎神经，而是减轻疼痛和使腰椎运动节段受到激惹的神经结构脱敏。
腰椎脊神经镇痛药物注射操作
L5神经根的脊神经镇痛见图9.14～图9.39。
L4神经根的脊神经镇痛见图9.40～图9.50（例2）。
L3神经根的脊神经镇痛见图9.51～图9.54。
图9.14 检查者坐在患者的正后方，患者坐在较高的检查床上。医生的助手站在患者面前。血氧饱和度和脉搏频率由脉搏血氧仪监测。在整个操作过程中，治疗师或助手不断口头督导患者。检查者必须能够轻柔地用双手触诊髂嵴和骶髂关节的边缘。上述操作步骤也适用于LSPA
图9.15 腰椎正侧位X线片（a）根据医生的角度特地反向放置显示（X线片右侧=医生右侧），医生从后位观察并触诊患者坐位时的下腰椎区域。注意在脊柱侧凸、腰椎交界部位畸形和移行椎出现时，解剖标志物的变化。腰椎侧位片（b）：对于腰椎神经根阻滞，注射部位在高于髂嵴的L4棘突水平上
图9.16 从医生坐位时的角度来观察下腰椎区域。患者的背部充分暴露，因此可以很容易地发现并触及肋弓下缘、腰部、髂后上棘（PSISs）和骶髂关节（SIJ）。皮肤必须无破损，无感染迹象。拇指从侧面滑过髂后嵴，位于髂棘和骶中嵴之间的沟内。示指和中指触及髂嵴
图9.17 双手触诊显示在骨骼上的髂后上棘和髂嵴
图9.18 用双手触诊解剖标本上最重要的解剖标志点。拇指沿着髂后上棘滑动，直到触及髂后上棘。示指和中指触诊髂嵴
图9.19 在与图9.18同一腰椎解剖标本上双手触诊髂后上棘和髂嵴，在一个更低的视角。在这个标本上可以看到髂嵴与L3、L4、L5棘突之间的比例和距离。腰椎神经根阻滞针必须穿过较大的后躯干肌肉，到达下腰椎的椎间孔区域。这些触及的解剖学标志点与小关节和出口神经根有关
图9.20 沿髂嵴和髂后上棘标出触 诊点
图9.21 定位L3、L4和L5的棘突顶点。触诊开始于髂嵴水平（L4水平）。一只手的示指和中指的指尖分别置于棘突的左侧和右侧。用另一只手的示指轻轻按压，同时触及棘突的顶点，以保持与棘突的接触。手指从头侧到尾侧滑过并触诊棘间隙
图9.22 在骨骼模型上触诊L4（a）和L5（b）棘突的顶点。触诊时，L4棘突的形状较L5棘突稍长，L5棘突摸起来更圆。用这种触诊技术，只要患者坐着稍微后凸，就可以触诊棘突，即使是肥胖患者
图9.23 标记L4和L5棘突的顶点与髂骨的关系。髂翼连线对应L4棘突水平
图9.24 下腰椎椎间孔阻滞的进针点选择在髂嵴水平旁开中线约8 cm处。进针点的位置必须根据每个患者躯干的宽度个性化选择；8 cm是平均值。使用记号笔来标记注射部位：在消毒后，标记的位置仍然划痕可见
图9.25 覆盖纱布保护患者衣服。多次喷洒消毒剂消毒皮肤
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图9.26 在确定针头水平面上的最终进针角度之前（见图9.29），建议将针头垂直与皮肤的标记点上，而不要扎入皮肤
图9.27 骨骼模型演示：L3、L4、L5和S1神经根的椎间孔区域距离正中线平均8 cm，直接位于髂嵴后段前方
图9.28 解剖标本的演示：医生必须通过认真地触诊以确保进针点在髂嵴之上。即使是L5～S1节段，当进针角度合适依旧能到达椎间孔
图9.29 患者后视图：针头垂直于皮肤（图9.26），然后内聚60°水平方向进针。可将量角器以60°放置在治疗床上用以参考
图9.30 骨骼模型的后视图：使用量角器将针定位在60°。从图中可以清楚地看出，如果内聚角度过小（例如，30°～40°），注射的部位会在椎间孔的外侧，这增加了器官损伤的风险。建议在医生还在学习该技术（学习曲线）时使用量角器
图9.31 在解剖标本上用量角器将针定位在60°，注射部位位于髂嵴正上方中线旁开8 cm处
图9.32 演示L5～S1椎间孔区的L5神经根阻滞的进针部位和角度。进针点位于髂嵴正上方，旁开中线8cm处，内聚60°，将注射器尾倾50°～60°。在刺破皮肤之前，通过挤压患者对侧的皮肤（门控）来分散注意力。在告知患者将要进针后（“你现在会感到针刺”），应尽快进针
图9.33 在骨骼上演示L5～S1椎间孔神经根阻滞的进针方向。定位L5～S1椎间孔区域。针尖指向L5出口神经根和右侧S1行走神经根
图9.34 解剖标本上显示L5～S1椎间孔神经根阻滞的进针方向（后视图）
图9.35 在患者身上演示L5～S1椎间孔区的L5神经根阻滞技术。在皮肤被刺破时以及腰椎神经根阻滞的最后阶段，通过挤压对侧的皮肤（门控）来分散患者注意力。由进针引起的疼痛可以通过边注射（药物）边进针（负压进针）来控制，直到触及椎间孔周围的骨质。预先注射药物还可防止触碰神经根导致的疼痛。按预先的角度进针，极少会直接触碰到神经根，因为椎弓根附近的横突会遮挡出口神经根
图9.36 在骨骼模型上演示L5～S1椎间孔神经根阻滞所需的进针点位（后视图）。L5～S1椎间孔位于L5横突下缘和骶骨上缘之间，有L5出口神经根和内侧的S1行走神经根
图9.37 在解剖标本上显示的进针的位置（前视图）。针尖指向L5～S1椎间孔区域。图中可见右侧L5出口神经根
图9.38 在解剖标本上显示进针部位（腰椎横断面）：（进针需穿过）旁开中线8 cm的皮肤，皮下脂肪组织，肌肉（根据患者体质厚度差异尤其大），直到针尖触及椎间孔周围骨质。因此，针的长度至少需要12 cm
图9.39 腰椎神经根阻滞结束后，针眼粘贴一张非致敏性的胶布敷料，一小时后揭去。腰椎神经根阻滞术是一种微创治疗严重疼痛的方式，作为日间手术，注射部位应每天护理和检查
图9.40 患者有帕金森病且躯干明显前驱。腰椎减压术后出现左侧L4神经根及部分L3神经根的刺激症状，且进行性加重。即使这种解剖结构，使用现有的影像资料，无需实时影像引导，也可进行脊神经根的阻滞治疗
图9.41 腰椎正侧位X线片。L5棘突是下腰椎唯一清晰可见的棘突。L3～L4间隙前段有明显的真空征，并有明显后凸
图9.42 腰椎MRI。在矢状面上（a），L3～L4节段有明显的脊柱后凸，L2～L3以及L3～L4节段有进行性终板炎。L3～L4节段有椎管狭窄，左侧（c）为重；L4～L5（d）节段的椎管狭窄也较为明显并伴有骨性椎管的狭窄；见定位图（b）IM24、IM35
图9.43 患者坐在较高的诊查椅上。助手站在患者旁边。用脉搏血氧仪监测血氧饱和度和脉搏。当医生从后面评估并触诊患者的下腰椎区域时，腰椎正位X线片根据治疗医生的视线角度特地反向悬挂（右=右）。注意在脊柱侧凸、腰椎交界部位畸形和移行椎出现时，解剖标志物的变化
图9.44 从医师坐位的角度看下腰椎区域。双手触诊髂后上棘和髂嵴。可以很容易地评估和触诊肋弓下端、腰部、髂后上棘和骶髂关节。皮肤必须无破损，无感染。拇指从侧面滑过髂后棘，位于髂棘和骶中嵴之间的沟内。示指和中指触及髂嵴
图9.45 标记出髂嵴和髂后上棘以及L4、L5棘突
图9.46 用记号笔在髂嵴水平旁开中线8 cm处标记进针点。在消毒后，仍然可以看到标记的位置
图9.47 在患者左侧行L4-L5椎间孔区域的神经根阻滞术。进针点位于髂嵴正上方，中线旁开8 cm处；进针方向内聚60°，头倾角度约30°，直至L4-L5椎间孔和L4出口神经根处。在皮肤被刺破时以及腰椎神经根阻滞的最后阶段，通过挤压对侧的皮肤来分散患者注意力，刺破皮肤动作要快
图9.48 向下进针，至L5横突上1～2 cm，直至接触到骨质
图9.49 左侧骨骼模型所示的是L4-L5椎间孔神经根阻滞时针的最终位置（后视图）。针尖位于L5上关节突的外侧，紧邻L4-L5椎间孔或位于椎体侧壁
图9.50 解剖标本显示L4-L5椎间孔神经根阻滞时，针的位置（前视图），针尖指向L4神经根
图9.51 在骨骼模型上演示，左侧的L3-L4关节突关节区和L3神经根阻滞所需要的针位（后视图）。注射部位位于髂嵴正上方，旁开中线8 cm处，水平进针，内倾60°，到达L3-L4椎间孔和L3出口神经根处
图9.52 解剖标本上显示L3-L4椎间孔区的L3神经根阻滞所需要的进针点位（后视图）
图9.53 盆腔标本：解剖学标本上显示汇合的神经根（前视图），针尖指向左侧L3神经根。下方是左侧L4和L5神经根
图9.54 将针取出，针眼贴上非致敏性敷贴，并在1小时后去除