第四节 烟雾病
【概述】
烟雾病（moyamoya disease，MMD）又称自发性颅底动脉环闭塞症或脑底异常血管网症，是一种病因不明的慢性脑血管病，以颈内动脉（ICA）末端及大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至于闭塞，脑底穿支动脉代偿性扩张为特征。因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，导致脑底出现异常血管网，这些异常血管网在脑血管造影中形似“烟雾”，故而本病得名烟雾病。
烟雾病通过MRI、MRA和DSA可以判断病情的进展程度以及相应的分期。烟雾病的危害极大，严重者会出现生命危险，危害主要体现在大脑失血和出血两个方面。大脑缺血的症状主要有短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、偏瘫、癫痫等；出血相关症状包括脑出血、头痛、呕吐、意识障碍等。烟雾病治疗的重点是改善病灶处的血液循环，防止大脑血流受阻后挤压上游血管壁，造成脑出血；也要防止大脑血流受阻后，后续的血管因供血不足而出现缺血症状，导致脑细胞死亡、脑梗死等。
【典型病例】
患者男性，55岁，因“右侧肢体无力1d”入院。患者1d前无明显诱因突发右侧肢体无力，有头痛，性质剧烈，伴视物模糊、恶心、呕吐等症状，无意识障碍，后被工友送入我院急诊。急诊头颅CT示左侧放射冠区、侧脑室旁及基底节区出血破入脑室系统，CTA示双侧大脑前、中动脉显影浅淡，考虑烟雾病可能大。急诊予以止血、抗癫痫、抑酸、维持血压等支持对症治疗，复查头颅CT示脑室内积血较前增多，考虑患者病情有加重可能，拟“左侧基底节出血、烟雾病”收入。病程中患者精神可，大小便正常，体重无明显变化。一般健康状况良好；有高血压病史，未服药物；否认传染病病史；按社会预防接种；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物及其他过敏史。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，颈软、无抵抗，心肺腹未见明显异常，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。DSA示左侧大脑中动脉、大脑前动脉纤细，远端血管呈烟雾状改变，椎动脉通过后交通动脉向左侧大脑中动脉供血区少量代偿，见右侧大脑中动脉起始部纤细，远端血管呈烟雾状改变，后循环通过后交通动脉向右侧大脑中动脉供血区代偿，双侧颈外动脉未见明显代偿，余血管基本正常（图2-4-1）。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年男性，起病急，病程短。无明显诱因突发右侧肢体无力，有头痛，伴视物模糊、恶心、呕吐等症状；头颅CT示左侧放射冠区、侧脑室旁及基底节区出血破入脑室系统，CTA及DSA均显示烟雾状血管生成。
图2-4-1 烟雾病DSA表现
2.疾病临床表现
部分烟雾病患者是体检或做其他检查时偶然发现的，无症状；部分有症状的烟雾病患者的典型症状为TIA、脑梗死、脑出血中一个或合并多个的类型。伴随症状一般为头痛、癫痫和意识障碍。
（1）TIA：包括头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力、视野改变等。
（2）脑梗死：CT或MRI发现梗死灶，患者有不同程度的肢体运动或感觉障碍、视野缺损、失语等症状。
（3）脑出血：主要原因是烟雾状血管或合并的微动脉瘤破裂出血，以脑室内出血或脑实质出血破入脑室最为常见，也可见基底节区或脑叶血肿，单纯的蛛网膜下腔出血比较少见。
（二）辅助检查
1.TCD
TCD是检测各种颅内血管异常的良好初步筛查方法。已有研究表明，TCD参数改变能够反映烟雾病的严重程度，而且与MRA结果具有良好的一致性。
诊断标准：通过检测对应血管的信号数量、血流速度、频谱形态和血流方向判断烟雾病的进展和分期；通过监测微栓子信号（MES）可以预测卒中事件发生；通过检测血流频谱参数，包括搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和平均速度（MFV），可以评估手术效果。其特异性较高，还可以用来筛查烟雾病易感人群。
2.CT
烟雾病在CT扫描中可单独或合并出现以下几种表现：多发性脑梗死、继发性脑萎缩、脑室扩大、颅内出血。CTA可显示部分患者的颅内动脉狭窄征象，具有一定的诊断价值。
3.MRI和MRA
MRI可显示烟雾病以下病理形态变化：陈旧性和新近性脑梗死。颅内出血者在所有成像序列中均呈高信号。局限性脑萎缩以额叶底部及颞叶最明显。颅底部异常血管网因流空效应而呈蜂窝状或网状低信号血管影像。
4.DSA
DSA可显示颈内动脉（ICA）末端和（或）大脑前动脉（ACA）和（或）大脑中动脉（MCA）起始段狭窄或闭塞，动脉相出现颅底异常血管网。上述表现为双侧性，但双侧病变分期可能不同。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）儿童及青壮年患者反复出现不明原因的TIA、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血症状。
（2）查体可见脑缺血或脑出血的相应体征，且可能不仅仅局限于某一根血管的供血区，甚至不仅仅局限于一侧大脑半球。
（3）CT和MRI影像可见脑缺血或脑出血改变。
（4）DSA或MRA发现双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞，伴有脑底烟雾状血管形成即可确诊。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。(https://www.daowen.com)
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
3.定位定性诊断
（1）定位：左侧基底节出血。
（2）定性：烟雾状血管破裂出血。
（3）诊断：烟雾病。
（四）鉴别诊断
烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。确诊烟雾病还需要排除的合并疾病有动脉粥样硬化、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征）、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、头部外伤、放射性损伤、甲状腺功能亢进、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马方综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、I型糖原贮积症、Prader-Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药及药物中毒（如可卡因）等。
【治疗】
烟雾病目前尚无确切有效的药物，但对处于慢性期的患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良反应。
烟雾病患者在治疗过程中，一定要控制好情绪，避免生气、发怒、激动、过度兴奋等，同时要正确看待疾病，不要丧失治疗信心，更不要悲观失望，有过重的思想负担。此外，还需要保持健康规律的作息，避免过累、过劳。最后，要避免过度换气，平稳呼吸，保护好手术部位，避免手术区域的血管受压。
颅内外血管重建手术是烟雾病和烟雾综合征的主要治疗方法，可有效防治缺血性卒中。近年来，其降低出血风险的疗效也逐渐得到证实。
对于该病来说，不论是出血型还是缺血型，主流观点越来越倾向于采取积极的手术治疗。同时，由于该病属于进展性疾病，一旦确诊应尽早手术，并避开脑梗死或颅内出血的急性期。具体时间间隔存在较大争议，应结合患者的病变范围和严重程度等相关因素综合考虑，通常为1～3个月不等。手术方法包括以下三类。
（1）直接血管重建术：①颞浅动脉-MCA（大脑中动脉）分支吻合术，最常用；颞浅动脉-ACA（大脑前动脉）或颞浅动脉-PCA（大脑后动脉）吻合术可作为补充或替代，当MCA动脉分支过于纤细或者缺血区位于ACA或PCA分布区时选择应用。②枕动脉或耳后动脉-MCA分支吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用。③枕动脉-PCA吻合术，主要改善PCA分布区的血流灌注，目前应用较少。
（2）间接血管重建术：脑-硬脑膜-动脉血管融合术（EDAS）、脑-肌肉-血管融合术（EMS）、脑-肌肉-动脉血管融合术（EMAS）、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术（EDAMS）、脑-硬膜-肌肉-血管融合术（EDMS）、多点钻孔术（MBH）以及大网膜移植术（OT）等。
（3）联合手术：直接和间接血管重建术的组合。接受联合手术治疗的烟雾病患者，医生在术前会对手术指征进行评估，包括影像学、血流动力学方面。患者的生命体征需要符合手术要求，力求将围手术期管理的风险降到最低。
【预后】
烟雾病患者的预后（治疗效果）与治疗之前出现的症状有紧密关系。对于出现症状的儿童，通常预后较差，他们往往出现频繁的脑梗死，而且精神状态会越来越差；而对于出现症状的成人（＞20岁），治疗之后的预后相对较好。
虽然对烟雾病患者的长期随访研究较少，但75%～80%的患者在积极进行治疗及随访后，日常活动不会伴随明显的障碍。由于大多数卒中事件与血流动力学功能不全有关，烟雾病很少引起严重的缺血性卒中。
【病因及发病机制】
（一）病因
烟雾病目前致病原因不明，越来越多的研究证据表明，烟雾病主要是内膜增生性疾病。本病患者远端颈内动脉（ICA）的组织病理学表现为平滑肌细胞或内皮细胞增生、内膜纤维细胞增厚导致狭窄或闭塞，与ACTA2突变相关的平滑肌组织增生被认为是家族性烟雾病动脉闭塞的关键机制。
本病发病因素主要包括：基因、遗传性因素，环境因素，自身疾病（如血液疾病、代谢疾病、免疫疾病等），与血管狭窄和异常血管生成相关的生物标志物等。
（二）发病机制
烟雾病的发病机制为：①颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄甚至闭塞，导致脑血流量减少。②为补偿减少的脑血流量，脑底细小血管代偿性扩张，形成了烟雾状血管。③当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时，即产生了脑缺血症状，出现脑梗死、脑萎缩、脑软化等；随着增生的代偿血管增多，不仅构成管壁菲薄的异常血管网，而且可形成动脉瘤，导致颅内出血。
【病理】
病理特点：①颈内动脉末端内膜增厚致管腔狭窄或闭塞，通常是双侧性变伴脂质沉积。②构成基底动脉环的主要动脉（大脑前、大脑中及后交通动脉）因内膜增厚致管腔不同程度地狭窄或闭塞。③基底动脉环周围可见很多细小的穿动脉和吻合支。④细小的血管在软脑膜上聚积成网。
【健康管理】
（1）饮食适量、清淡，不偏食，合理健康饮食。忌食过冷、过烫的食物；在食用面条时，不可过度用力吸食，以防增加颅内压力，造成血管破裂。建议食用高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，如鸡蛋、胡萝卜、鱼类和白粥等。
（2）生活中保持心态平和，情绪平稳，同时注意保护手术部位，避免受到外力压迫。
（3）接受药物治疗的患者，需要警惕血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药物的不良反应，防止发生再出血、伤口不易愈合的情况。药物还可能导致缺血型烟雾病转化为出血型烟雾病，一旦出血，不易止血，对患者预后不利。有癫痫的患者需要遵医嘱服用抗癫痫药物、促进脑细胞功能恢复药物等。
（4）烟雾病患者大多需要接受多次手术治疗。术后患者需要保护术区血管，避免情绪激动，按时定期复查。第一次术后复查的时间控制在术后3个月左右；第二次及以后的复查控制在术后半年到1年之间。患者出院后一旦发生不适症状，需要及时就医治疗。
（5）由于烟雾病的发病机制目前尚不明确，所以没有有效的预防烟雾病发生的方法。对于未引起脑出血或脑梗死的烟雾病患者，可以通过规律健康的生活习惯以及针对性的外科手术治疗方法等，尽量避免烟雾病症状的发作。
（祝海平 黄煜伦）