短暂性脑缺皿发作
【概述】
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状持续时间一般不超过1h，最长不超过24 h，且影像学检查无责任病灶证据。传统的TIA定义为，临床症状在24 h内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。近来研究证实，如果神经功能缺损症状超过1h，大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部梗死小病灶。
【典型病例】
患者男性，68岁，因“左下肢无力10 min”入院。10 min前，患者无明显诱因出现左下肢无力，尚可独立行走，左上肢正常，10 min左右后左下肢无力完全缓解。既往有高血压病史20年，口服苯磺酸氨氯地平治疗，血压控制差。入院查体：血压145/93 mmHg，神志清楚，颅神经症状（-），四肢肌力正常，病理征（-）。头颅MRI扫描未见脑梗死病灶，MRA示颅内动脉未见明显狭窄及闭塞（图2-5-1）
图2-5-1 头颅MRI（左）和MRA（右）检测结果示意图
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者老年男性，急性起病。以左下肢无力为主要症状，10 min左右后症状完全缓解，神经系统查体未见阳性体征。既往有高血压病史。头颅MRI检查未见病灶。
2.疾病临床表现
颈内动脉系统TIA临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉（internal carotid artery，ICA）的眼支供血区缺血表现为眼前灰暗感、云雾状或视物模糊，甚至为单眼一过性黑蒙、失明。颈内动脉主干供血区缺血可表现为眼动脉交叉瘫、Horner交叉瘫（患侧Homer征、对侧偏瘫）。
椎基底动脉系统TIA神经功能缺损最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视，可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。
（二）辅助检查
影像学检查（CT、MRI和DSA）无新发梗死病灶。
（三）诊断依据与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）多有脑梗死危险因素以及发病史。
（2）影像学检查无新发病灶。
2.定位定性诊断
（1）定位：左侧大脑中动脉供血区。
（2）定性：缺血性脑血管疾病。
（3）诊断：TIA。
（四）鉴别诊断
1.脑梗死
TIA在神经功能缺损症状消失前需要与脑梗死相鉴别。脑梗死在发病早期，脑CT、普通MRI等神经影像学检查也可正常，但DWI在发病早期可显示缺血灶，有利于进行鉴别诊断。如果患者神经功能缺损症状已持续存在超过1h，绝大部分患者均持续存在神经功能缺损对应的缺血灶。神经功能缺损范围广泛且程度严重的患者，即使急性脑血管病的发病时间只有数分钟，也基本不考虑TIA的诊断，而应诊断为急性脑梗死，积极进行溶栓筛查和治疗。
2.癫痫的部分性发作
癫痫的部分性发作，特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩展，可有脑电图异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。
3.心脏疾病
阿-斯综合征（Adams-Strokes syndrome），严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性期前收缩、室性心动过速或心室颤动、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现。
4.其他
颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、低血糖等也可出现类似TIA发作症状。
【治疗】
TIA是急症。TIA发病后2d或7d内为卒中的高风险期，对患者进行紧急干预可以降低卒中发生的风险。
1.药物治疗(https://www.daowen.com)
（1）抗血小板治疗。非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。卒中风险较高患者，可采用阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板治疗21 d。发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的TIA患者，应尽早给予阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板治疗90 d。其他TIA患者可单独使用抗血小板药物：阿司匹林（50～325 mg/d），氯吡格雷（75 mg/d）。
（2）抗凝治疗。心源性栓塞性TIA可采用的抗凝治疗主要包括肝素、低分子量肝素、华法林及新型口服抗凝药物。一般短期使用肝素后改为口服抗凝剂治疗，频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA，以及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑抗凝治疗。
（3）溶栓治疗。对于新近发生的TIA患者，即使神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，也不作为溶栓治疗的禁忌证。若TIA再次发作，临床有脑梗死的诊断可能，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗。
（4）扩容及其他治疗。纠正低灌注，适用于血流动力型TIA。对有高纤维蛋白原血症的患者，可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂对TIA患者也可能有一定的治疗作用。
2.手术治疗
对适合颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）者，最好在发病后48 h之内进行手术治疗。
【预后】
TIA患者早期发生卒中的风险很高，发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是发展为脑梗死的强烈预警信号。TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。
【病因及发病机制】
（一）病因
TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾病、血液成分改变及血流动力学变化等多种因素有关。
（二）发病机制
TIA的发病机制主要有以下两种：①血流动力学改变是在各种原因所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压的急剧波动和下降导致原来靠侧支循环维持血液供应的脑区发生一过性缺血。血流动力型TIA的临床症状比较刻板，发作频繁，每次发作持续时间短暂。②微栓塞主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎移向远端或自发溶解时，血流恢复，症状缓解。微栓塞型TIA的临床症状多变，发作不频繁，每次发作持续时间一般较长。
【健康管理】
脑血管病的一级预防指脑血管病首次发病的预防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的，主要预防措施包括以下几种。
1.控制血压
防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。普通高血压患者的血压应控制在140/90 mmHg以下，高血压合并糖尿病或肾病者，血压一般应控制在130/80 mmHg以下。
2.戒烟
吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。
3.改善高脂血症
血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。主要以低密度脂蛋白胆固醇作为血脂的调控目标，血脂调控首先应进行治疗性生活方式改变，改变生活方式无效者采用药物治疗。
4.控制血糖
糖尿病患者应改进生活方式，控制饮食，加强体育锻炼。理想血糖控制为糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动均控制良好。2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素。
5.治疗心房颤动
根据心房颤动患者的卒中危险分层、出血风险评估、患者意愿及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。
6.合理膳食和营养均衡
每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理。
7.适度运动
采用适合自己体力的活动来降低卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑自己的运动限度，制订个体化运动方案。
8.避免饮酒过量
不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病，饮酒者应适度饮酒，不要酗酒。
9.其他
对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者，应采取相应措施，进行干预和处理。
（郭四平 郝永岗）