四、鉴别诊断
（1）CNS炎性脱髓鞘病变：MOGAD、MS、ADEM、TDLs等，NMOSD与MS和MOGAD的鉴别诊断具体见表4-2-2。
（2）系统性疾病：系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等。
（3）血管性疾病：缺血性视神经病、脑小血管病、脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等。
（4）感染性疾病：结核病、AIDS、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等。
（5）代谢中毒性疾病：中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernicke脑病、缺血缺氧性脑病等。
（6）遗传性疾病：Leber视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等。
（7）肿瘤及副肿瘤相关疾病：脊髓胶质瘤、室管膜瘤、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、脊髓副肿瘤综合征等。
（8）其他：颅底畸形、脊髓压迫症等。
【治疗】
NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（预防复发治疗）、对症治疗和康复治疗。
1.急性期治疗
治疗目标：减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。
治疗人群：有客观临床及影像发作证据的急性发作期患者。
（1）糖皮质激素。
甲泼尼松龙1g静脉滴注，1次/d，3～5 d；视病情减量至500 mg静脉滴注，1次/d，3 d；240 mg静脉滴注，1次/d，3 d；120 mg静脉滴注，1次/d，3 d；改为泼尼松60 mg口服，1次/d，5～7d；50 mg口服，1次/d，5～7d；顺序阶梯递减至中等剂量30～40 mg/d后，依据序贯免疫治疗药物起效时效快慢，逐步放缓减量速度，例如，每2周递减5 mg，至5～10 mg口服，1次/d，长期维持或停用。
（2）血浆置换（plasma exchange，PE）及免疫吸附（immunoadsorption，IA）。
PE和IA用于高AQP4-IgG抗体滴度、重症、视功能损害严重、激素冲击疗效不佳或不耐受IVMP患者早期联合或辅助治疗。推荐用法：PE/IA，单次置换剂量以患者血浆容量的1.0～1.5倍为宜，隔日1次，2周内重复5～7次。
（3）静脉注射人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）。
对激素冲击疗效不佳、合并感染、低免疫球蛋白血症及妊娠期患者可选择IVIG治疗，0.4g/（kg·d），静脉滴注，连续5d为1个疗程。
2.序贯治疗（预防复发治疗）
治疗目标：预防复发，减少疾病反复发作导致的神经功能障碍累积。
治疗人群：适用于AQP4-IgG阳性以及AQP4-IgG未知或阴性、复发病程的NMOSD患者。确诊后尽早启动治疗，并坚持长程治疗。
（1）萨特利珠单抗（satralizumab）。
①治疗人群：12周岁以上儿童及成人AQP4-IgG阳性的NMOSD患者。
②推荐用法：萨特利珠单抗120 mg皮下注射，首次先给予负荷剂量，第0、2、4周皮下注射；以后每4周重复皮下注射。
③注意事项：萨特利珠单抗耐受性良好，常见不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染、中性粒细胞轻度下降等。推荐在第一次用药前进行乙型肝炎病毒（HBV）和结核病筛查。在开始治疗的1年内，每4周定期监测肝功能及中性粒细胞。
（2）利妥昔单抗（rituximab，RTX）
①推荐用法：①国际方案为按体表面积375 mg/m2静脉滴注，每周1次，连用4周；或1000 mg静脉滴注，共用2次（间隔2周）。②国内方案为单次500～600 mg静脉滴注，或100 mg静脉滴注，1次/周，连用4周，6～12个月后重复应用。大部分患者治疗后可维持B淋巴细胞6～8个月。推荐监测B淋巴细胞亚群，若CD19或CD20阳性细胞比例＞1%或CD27阳性记忆性B淋巴细胞比例＞0.05%，则建议重复进行RTX注射治疗。
②注意事项：RTX表现出可接受的耐受性，不良事件主要为输液相关的不良反应；RTX开始静脉滴注速度要慢，输注前可应用对乙酰氨基酚、泼尼松龙以减少副反应；RTX不良反应多见中性粒细胞减低，少部分患者出现低免疫球蛋白血症；对卧床患者，有继发严重感染可能，如卡氏肺孢子虫性肺炎。
（3）吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）。
①推荐用法：1.0～2.0 g/d，口服。
②注意事项：MMF依从性较好，副作用主要为胃肠道症状和继发感染机会。可监测MMF血药波谷及波峰浓度。
（4）硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）
①推荐用法：按体重2～3mg/（kg·d），通常在AZA达到有效以后（4～5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。
②注意事项：AZA的不良反应发生概率较高。常见不良反应有白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等胃肠道副反应，可增加肿瘤风险。首次应用前可测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或进行相关药物基因检测；推荐定期监测血常规和肝功能及AZA血药浓度。
（5）氨甲蝶呤（methotrexate）
①推荐用法：15 mg/周，单用或与小剂量泼尼松合用。
②注意事项：其耐受性和依从性较好。副作用主要有白细胞减少及继发感染。
（6）托珠单抗（tocilizumab）
①推荐用法：8 mg/kg，静脉输注，每4周重复1次。
②注意事项：托珠单抗可导致淋巴细胞减少、贫血和转氨酶升高。推荐在第一次用药前进行HBV和结核病筛查。在开始治疗的1年内，每4周定期监测肝功能及中性粒细胞。
（7）他克莫司（tacrolimus）
①推荐用法：2～3 mg/d，分2次空腹口服。
②注意事项：他克莫司可导致血糖升高、血镁降低、震颤、肝肾功损害以及罕见的骨髓抑制。推荐在第一次用药前进行HBV和结核病筛查。有条件时可监测他克莫司血药浓度，谷浓度在4～10 ng/mL。
（8）环磷酰胺。
①推荐用法：600 mg静脉滴注，1次/2周，连续5个月；600 mg静脉滴注，每个月1次，共12个月。年总负荷剂量不超过10～15 g。
②注意事项：主要副作用有恶心、呕吐、感染、脱发、性腺抑制、月经不调、停经和出血性膀胱炎。预防出血性膀胱炎可同时应用美司钠（uromitexan）注射，恶心和呕吐可适当应用止吐药对抗。白细胞减少时应及时减量或停用。
（9）米托蒽醌。(https://www.daowen.com)
①推荐方法：按体表面积（10～12）mg/m2静脉滴注，每个月1次，共3个月，后每3个月1次，再用3次，总量不超过100 mg/m2。
②注意事项：主要副作用为心脏毒性和治疗相关的白血病。应用米托蒽醌治疗致使发生心脏收缩功能障碍、心功能衰竭和急性白血病的风险分别为12%、0.4%和0.8%。使用时应注意监测其心脏毒性，每次注射前应检测左室射血分数（LVEF），若LVEF＜50%或较前明显下降，应停用米托蒽醌。此外，因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应，整个疗程结束后，也应定期监测LEVF。
（10）伊纳利珠单抗（inebilizumab，MEDI-551）
①推荐人群：AQP4-IgG阳性的NMOSD患者。
②推荐用法：初始负荷剂量，第0、2周300 mg，静脉注射。以后每6个月重复静脉注射300 mg。
③注意事项：常见不良事件为尿路感染、关节痛、输液反应、鼻咽炎、头痛和背痛，输液相关反应及感染发生率较低。推荐在第一次用药前进行HBV和结核病筛查。治疗期间监测免疫球蛋白水平。
（11）依库珠单抗（eculizumab）
①推荐人群：AQP4-IgG阳性的NMOSD患者。
②推荐用法：推荐方案为第0、2、3、4周900 mg，以后每2周1200 mg。采用静脉注射，输注时间控制在25～45 min（欧盟）或35 min（美国），每次注射后应继续监测患者1h。如果在给药期间发生不良事件，医师可自行决定减缓或停止输液，总输液时间不得超过2 h。
③注意事项：有增加脑膜炎球菌和包裹性细菌感染的风险，推荐首次用药前2周接种脑膜炎球菌疫苗。常见不良反应是上呼吸道感染、头痛、鼻咽炎和恶心。
3.应该避免应用的药物
一些治疗MS的药物，如β干扰素、芬戈莫德、那他珠单抗、阿伦单抗可能会导致NMOSD的恶化，不推荐应用。
4.生育期患者应用免疫抑制剂的相关风险
NMOSD患者妊娠期复发的概率与非妊娠期相似；分娩或流产后的0～6个月复发率显著升高。年龄较小、AQP4-IgG滴度较高和治疗不足的患者发生妊娠相关疾病的风险较高。对于育龄期患者，激素及人免疫球蛋白是安全的，其他免疫抑制剂及单克隆抗体药物尚缺乏充足临床循证数据，不推荐或谨慎使用。
5.对症治疗
（1）痛性痉挛。应用卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物。
（2）慢性疼痛、感觉异常。阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）。
（3）顽固性呃逆。应用巴氯芬。
（4）抑郁、焦虑。应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物及心理治疗。
（5）乏力、疲劳。应用莫达非尼、金刚烷胺、氨力农（钾通道阻滞剂）。
（6）震颤。应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。
（7）膀胱直肠功能障碍。尿失禁可应用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪、盐酸坦索罗辛等，尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可给予灌肠处理。
（8）性功能障碍。改善性功能药物等。
（9）认知障碍。胆碱酯酶抑制剂等。
（10）肌张力增高。巴氯芬，肉毒毒素A。
（11）其他。对于合并高胆固醇、高三酰甘油血症患者，推荐他汀类药物降脂治疗。
【预后】
NMOSD为高复发、高致残性疾病，90%以上患者为多时相病程，其中40%～60%的患者在1年内复发，90%的患者在3年内复发；自然病程患者中，约50%患者在5～10年内遗留有严重的视力障碍和（或）肢体功能障碍、大小便障碍。
【病因及发病机制】
NMOSD的确切病因和发病机制尚不明确，目前认为其是在遗传易感基础上，由环境因素作用影响自身免疫系统所致。AQP4-Ab阳性患者病理生理机制已有较多阐述，其靶抗原为星形胶质细胞；在AQP4-Ab阴性患者中，约20%患者可检测到MOG-Ab，其靶抗原为少突胶质细胞，两者存在不同的病理生理基础。
对于合并肿瘤的NMOSD，既往多被认为是一种罕见病和一种常见病的共病，但近年来研究发现癌细胞可表达AQP4，两者间可能存在直接的病理学联系。AQP4-Ab可能由抗肿瘤的免疫反应产生，但不一定会出现NMOSD相关临床表现，其发病需要其他因素参与。
约30%的NMOSD患者在疾病首发或复发前经历过感染，感染可能是NMOSD自身免疫反应的触发因素，机制可能与分子模拟、AQP4的免疫耐受性被打破或全身细胞因子反应引起免疫紊乱有关。
虽然典型的病例呈散发性，但也有报道显示约3%为家族型，且不同种族间发病率存在差异提示NMOSD发病与基因多态性有关。随着研究的深入，越来越多的基因被发现对NMOSD的发病具有保护或易感作用，但两者间确切的关系仍需进一步验证。
维生素D对细胞因子的产生、免疫细胞的发育和分化以及抗体的产生均有调节作用，其水平降低与NMOSD的疾病活动有关，可能参与了NMOSD的发病过程。肠道菌群结构的改变也被认为是诱发NMOSD的可能环境因素之一。此外，饮食习惯、生活方式、头部外伤史和流产等亦与NMOSD的发生存在相关性。
【病理】
AQP4-IgG阳性患者CNS病变的特征是血管中心性IgG和IgM沉积，在血管周围最为突出，以及补体沉积和由巨噬细胞/小胶质、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、B细胞和一些T细胞组成的细胞浸润。标志性的组织病理学诊断特征包括大量星形胶质细胞的丢失，少突胶质细胞和神经元的保留或继发性丢失，取决于病变的阶段和发作的严重程度。神经元和少突胶质细胞的继发性丢失是由于星形胶质细胞功能障碍和（或）旁观者炎症损伤所致。
【健康管理】
对于NMOSD，早期确诊后针对急性加重迅速治疗，并针对复发问题进行预防性治疗是十分重要的。
NMOSD一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1～2个月内达到高峰。少数慢性起病者病情在数月内稳步进展，呈进行性加重。视神经损害表现：双眼同时或先后受累，眼球胀痛、视力下降、视力部分或完全丧失；视野缩小，也可出现偏盲或象限盲。脊髓损害表现：脊髓完全横贯性损害，双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫痪。因严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛发作、阵发性抽搐亦常见。其他症状：眩晕、面部麻木、眼震、头痛及体位性震颤、眼外肌麻痹、癫痫、共济失调、构音障碍及周围神经损害等。
如果出现以上相关症状，建议到正规医院进行检查，脑脊液检查、AQP4-IgG、血清自身免疫抗体检测、MRI、视觉诱发电位等检查有助于诊断和鉴别诊断。
为了尽量减少或预防复发，视神经脊髓炎患者在生活方面需要注意以下几点。
（1）尽量避免呼吸道、尿路和胃肠道感染等，感染是诱发视神经脊髓炎复发的危险因素之一。
（2）尽量避免减毒活疫苗的接种。
（3）尽量避免使体温升高，如发热、暴晒、汗蒸、泡温泉、洗桑拿浴等。
（4）和其他慢性病一样，NMO患者需要科学、有计划、持之以恒地康复锻炼，保持适当户外阳光下活动，补充维生素D等。
（5）要避免过度劳累、情绪情感重大波动等。
（6）对于有睡眠障碍、情绪低落、焦虑情绪的患者，进行必要的抗焦虑、抗抑郁治疗对整体疾病的治疗是有积极作用的。