多发性肌炎
【概述】
多发性肌炎（polymyositis，PM）是以四肢近端肌肉受累为主要表现的获得性肌肉疾病，它与皮肌炎（DM）、散发性包涵体肌炎（s-IBM）、免疫介导坏死性肌病（IMNM）等同属特发性炎性肌病（IIM）。我国各类IIM发病率不详，但其中PM并非少见。
PM的病因和发病机制目前尚不清楚，根据其特征性的病理改变，即CD8+T细胞攻击表达主要组织相容性复合物-I（MHC-I）的肌纤维，说明其为T细胞介导的免疫异常性肌病。
PM临床上表现为亚急性起病，对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛，血清肌酶增高，红细胞沉降率增快，肌电图呈肌源性损害，用糖皮质激素治疗效果好。
【典型病例】
患者女性，70岁，因“四肢无力伴眼睑下垂10余年，加重2个月”入院。既往史无特殊。患者10余年前无明显诱因出现四肢无力，抬臂、下蹲困难，伴眼脸下垂、张口受限，易疲劳，活动后加重，休息后减轻，有晨轻暮重现象，新斯的明试验（+），查CT提示胸腺增生，诊断为MG，行胸腺部分切除术，术后长期予溴吡斯的明治疗，症状缓解。2个月前患者出现四肢近端肌无力症状加重，伴肌肉疼痛，抬头困难，饮水呛咳，不能抬臂、下蹲，上楼梯困难，无皮疹，无呼吸困难、眼睑下垂，休息后无缓解，无晨轻暮重现象，无关节肿痛，予溴吡斯的明每次120 mg，每日3次治疗，症状无改善，遂来就诊。入院查体：全身皮肤无瘀点、瘀斑，双侧眼裂对称，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，双侧直接、间接对光反射灵敏，无复视。四肢近端肌肉压痛，四肢活动受限，不能抬臂、下蹲，各关节无肿胀、压痛，四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
入院后完善相关检查：谷丙转氨酶120 U/L、谷草转氨酶115 U/L、乳酸脱氢酶638 U/L、肌酸激酶1914 U/L、肌酸激酶同工酶191 U/L。抗核抗体1∶320（+）颗粒型。红细胞沉降率13 mm/h，超敏C反应蛋白4.88 mg/L。AchR-Ab水平正常。抗ds-DNA抗体阴性，ENA抗体（含抗Jo-1抗体、抗PM-Scl抗体、抗Mi-2抗体）阴性，IgG4阴性，抗链球菌溶血素“O”试验、类风湿因子、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等指标正常。血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、甲状腺功能、乙型肝炎、肿瘤指标无异常。肌电图呈肌源性改变，部分面肌和肢体近端肌低频刺激波幅衰减超过正常范围。未行四肢MRI检查。胸部CT平扫+增强提示胸腺退化不全。
患者既往明确诊断MG并长期予溴吡斯的明治疗，此次主要为四肢近端肌无力伴肌痛，检查示肌酶升高，肌电图异常，考虑PM合并MG诊断成立。明确诊断后，给予醋酸泼尼松每次40 mg，每日1次，静脉滴注；联合溴吡斯的明每次120 mg，每日3次，口服。3d后复查肌酶较入院时下降，谷丙转氨酶98 U/L、谷草转氨酶75 U/L、乳酸脱氢酶416 U/L、肌酸激酶823 U/L、肌酸激酶同工酶102 U/L；患者诉四肢肌无力较前无好转，考虑与较大量的激素影响MG有关，故改予醋酸泼尼松每次20 mg，每日1次，静脉滴注；羟氯喹每次0.2 g，每日2次，口服；联合溴吡斯的明每次120 g，每日3次，口服。1周后患者肌无力症状明显缓解，四肢肌痛减轻，双手可举过头顶，可缓慢下蹲。复查肌酶较入院时明显下降，谷丙转氨酶71 U/L、谷草转氨酶39 U/L、乳酸脱氢酶385 U/L、肌酸激酶331 U/L、肌酸激酶同工酶68 U/L。继续调整治疗方案，予醋酸泼尼松缓慢加量至每次40 mg，每日1次；联合羟氯喹每次0.2 g，每日2次，口服；溴吡斯的明每次120 mg，每日3次，并出院随访。4周后，患者肌无力基本缓解，无肌痛，复查肌酶正常，醋酸泼尼松逐渐减量维持。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者老年女性，亚急性起病，数月内进展。临床主要表现为对称的肢体无力和颈肌无力，伴肌痛，近端重于远端，颈屈肌重于颈伸肌；血清肌酸激酶升高；肌电图提示肌源性损害。
2.疾病临床表现
PM主要见于18岁以上的成人，儿童罕见，女性多于男性。疾病呈亚急性或隐匿起病，在数周或数月内进展。
对称性四肢近端肌无力是PM的特征性表现，30%～50%的患者同时有肌痛或肌压痛。最常受累的肌群为颈屈肌及四肢近端肌，表现为平卧位抬头费力、举臂及抬腿困难，远端肌无力相对少见。严重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出现吞咽、构音障碍及呼吸困难。很少累及面肌，通常不累及眼外肌。
除骨骼肌受累外，还会出现疲乏、发热和体重下降等全身症状，关节痛和（或）关节炎等关节表现，间质性肺炎、胸膜炎等肺部表现，心律失常、心肌炎等心脏表现，还可出现消化道受累和肾脏受累等表现以及周围血管受累的雷诺现象等。骨骼肌外受累较多见于肌炎特异性抗体阳性的患者。
（二）辅助检查
1.血清肌酶
PM活动期血清肌酶（如肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷雨转氢酶、谷草转氢酶等）均升高，其中肌酸激酶最为敏感，可高达正常上限的5～50倍，甚至更高。急性期可出现红细胞沉降率、C反应蛋白水平升高。肌酸激酶的变化可部分反映患者的治疗效果及是否复发，但肌酸激酶的增高程度并不完全与肌无力程度相平行。
2.自身抗体
自身抗体包括肌炎特异性抗体（MSAs）和肌炎相关性抗体（MAAs），如抗Jo-1抗体、抗PM-Scl抗体、抗Mi-2抗体、抗核蛋白（U1-RNP）抗体、抗Hu抗体等。
3.肌电图
肌电图显示患者存在活动性肌源性损害，而且肌电图对于疾病治疗过程中肌无力加重是源于多发性肌炎本身还是药物所致的类固醇肌病具有鉴别价值。肌电图发现较多的异常自发电活动通常提示疾病本身加重。
4.肌肉病理
肌肉病理是PM最为重要的诊断和鉴别诊断依据，应在免疫治疗前完成。PM的病理显示肌源性损害。
5.肌肉MRI
肢体（常规大腿和小腿）肌肉MRI的短时间反转恢复序列像可见因炎症所致的弥漫或灶性水肿。
6.其他检查
PM常伴随其他脏器受累，所以需要常规进行肺部CT、心电图和心脏超声等检查。另外，尽管PM伴发肿瘤的机会低于皮肌炎，但略高于普通人群，因此有必要进行肿瘤筛查。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者老年女性，亚急性起病，数月内进展。临床主要表现为对称的肢体无力和颈肌无力，伴肌痛，近端重于远端，颈屈肌重于颈伸肌。
（2）血清肌酸激酶升高。
（3）肌电图提示肌源性损害。
2.诊断步骤
（1）起病方式和症状特点。
（2）血清肌酸激酶升高。
（3）肌电图提示活动性肌源性损害。
（4）肌肉病理提示炎性肌病：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。(https://www.daowen.com)
（5）无皮肌炎的皮疹，无相关药物及毒物接触史，无甲状腺功能异常等内分泌病史，无肌营养不良等家族史。
3.定位定性诊断
（1）定位：四肢近端肌肉、神经-肌肉接头。
（2）定性：炎性肌病、自身免疫性疾病。
（3）诊断：PM合并MG。
（四）鉴别诊断
1.包涵体肌炎
包涵体肌炎因有肌肉炎性损害、吞咽困难，须与PM相鉴别。但包涵体肌炎的肌无力呈非对称性，远端肌群受累常见，如屈腕屈指无力与足下垂，肌痛和肌肉压痛非常少见。血清CK正常或轻度升高、肌肉病理发现嗜酸性包涵体和激素治疗无效可与PM鉴别。
2.肢带型肌营养不良症
肢带型肌营养不良症因有四肢近端和骨盆、肩胛带无力和萎缩，肌酶增高而须与PM相鉴别。但肢带型肌营养不良症常有家族史，无肌痛，病程更缓慢，肌肉病理表现以肌纤维变性、坏死、萎缩和脂肪组织替代为主而无明显炎症性细胞浸润，可资鉴别。
3.MG
PM患者晚期卧床不起，构音、吞咽困难，要与MG相鉴别。可根据MG病情无明显波动、抗胆碱酯酶药物治疗不敏感、血清酶活性增高而将其排除。
【治疗】
急性期症状严重的患者需要卧床休息，进行肢体的被动运动，症状控制后给予物理治疗，予高热量、高蛋白饮食，预防肺炎。
1.糖皮质激素治疗
目前，糖皮质激素仍然是治疗PM的首选药物，常用方法为：初始泼尼松1～1.5mg/（kg·d），维持4～8周开始递减，减量速度通常是每1～2周减5 mg，至30～40 mg/d以下时每1～2个月减2.5～5.0 mg，根据情况调整减药速度，最后达到维持量10～20 mg/d，维持1～2年。临床缓解并稳定、肌酸激酶基本正常、肌电图无自发电活动时可以考虑停药。
急性或重症患者，如出现吞咽困难、呼吸困难或合并其他脏器受累，如间质性肺炎等，首选甲泼尼龙冲击治疗，剂量为1000 mg/d静脉滴注，每3～5 d减为对半剂量，至相当于泼尼松的初始口服剂量时改为口服（同前）。大部分PM患者在2～3个月后症状改善，若改善不明显或糖皮质激素无法耐受，则加用或换用下述免疫抑制剂治疗。
2.免疫抑制剂治疗
对于糖皮质激素不敏感、耐受差及部分起病即较为严重的患者，可加用或换用免疫抑制剂治疗，目前最为常用的免疫抑制剂为硫唑嘌呤和氨甲蝶呤，前者起效慢于后者，分别为3个月和1个月左右。硫唑嘌呤的初始剂量是50 mg/d，1周后可加至2mg/（kg·d）维持，须密切监测患者的血常规和肝功能，特别是用药第1个月，建议1周检查1次。氨甲蝶呤的初始剂量是7.5 mg/周，可每周增加2.5 mg，一般维持在10～20 mg/周，同时补充叶酸。由于氨甲蝶呤存在潜在的肺部损害危险，一般不用于伴发间质性肺炎的患者。
其他免疫抑制剂还有环磷酰胺、环孢素A、他克莫司和吗替麦考酚酯等。
3.免疫球蛋白（IVIG）治疗
对于较为严重的PM患者，临床上使用糖皮质激素的同时可以加用IVIG治疗。一般剂量为400 mg/（kg·d），连续5d静脉滴注。
4.支持治疗
给予高蛋白和高维生素饮食，进行适当体育锻炼和理疗，重症者应预防关节挛缩及失用性肌萎缩。
【预后】
儿童预后较好。MP患者中半数可基本痊愈。伴肿瘤的老年患者，尤其是有明显肺、心、胃肠受累者预后差。
【病因及发病机制】
（一）病因
PM的发生可能与病毒感染有关，多数患者病前有流感病毒A和B、HIV、ECMO、柯萨奇病毒感染史。遗传因素可能也增加PM的易患性，约半数PM患者与HLA-DR3相关，而HLA-DR52几乎见于所有的PM患者，PM家族也有报道，说明遗传因素参与了发病。
（二）发病机制
发病机制与免疫失调有关。部分PM患者的血清中可以检测到Jo-1抗体、SRP抗体、Mi-2抗体抗核抗体等多种抗体，肌肉病理发现肌组织内有活化的淋巴细胞浸润，外周血淋巴细胞对肌肉抗原敏感，并对培养的肌细胞有明显的细胞毒作用，这些均说明本病是一种自身免疫性疾病。PM的发病主要与细胞毒性介导的免疫反应有关，T淋巴细胞可直接导致肌纤维的破坏，而细胞间黏附分子、白细胞介素-lα与炎性细胞的浸润密切相关。
目前尚不清楚可直接诱发PM的自身免疫异常因素，推测某种病原体感染改变了肌纤维或内皮细胞的抗原性，从而引发免疫反应，或病毒感染后启动了机体对某些病毒肽段的免疫应答，而这些肽段与肌细胞中的某些蛋白的肽段结构相似，通过交叉免疫启动了自身免疫反应进而攻击自身的肌细胞。
【病理】
主要为骨骼肌的炎性改变，肌纤维变性、坏死、萎缩、再生和炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞可以呈灶状分布或散在，PM中炎症细胞主要是CD8+T淋巴细胞、单核细胞和少量B淋巴细胞，多分布于肌内膜，也可位于肌束膜和血管周围，可见活化的炎症细胞侵入非坏死肌纤维。病程长者可见肌束膜及肌内膜结缔组织增生。
【健康管理】
PM是以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病。任何年龄均可发病，中年以上多见，女性略多。通常PM发病在数周至数月内达高峰，全身肌肉无力，严重者呼吸肌无力，危及生命。所以早发现、早治疗是PM的关键。
PM患者应避免感染，注意保暖，尽量避免妊娠、人工流产、内分泌变化等可诱发本病加重的因素。保证充足的睡眠，不过于劳累，根据自己的体力适度进行锻炼，增强机体免疫力，不做剧烈运动。保持豁达开朗的精神状态，切莫悲观消沉。合理安排饮食，多食富含维生素类食品，如新鲜水果、蔬菜等。定期到医院就诊，监测药物副作用和调整用药。
（王瑞 郝永岗）